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前言：胃上部癌亦称近端胃癌,是指发生在胃上1/3,癌中心在胃底或胃小弯上1/3的癌,生物学行为不良,且预后较胃中下部癌0差。近年来一些研究显示,胃下部癌的发病率有所下降,而胃上部癌发病率及在胃癌中所占比例逐渐提高。不仅如此,胃上部癌的临床病理特点也与中、下部癌有着明显不同。
随着对恶性肿瘤发生发展机制的不断研究,以手术为主的多学科综合治疗手段的发展,内镜技术发展和对胃癌高危地区和高危人群的普查,使胃癌术后5年生存率有了显著的提高,早期胃癌6年生存率可达90.0％以上,但进展期胃癌的5年生存率仍然只有30-40％。如何早期发现、早期诊断、早期治疗胃上部癌仍是提高生存率的关键,但由于胃上部癌除贲门癌外缺乏特异性早期症状,不易早期发现,在实际临床工作中,以进展期多见。因此,如何针对不同临床病理特点的患者施行个体化治疗,制定合理规范化的手术治疗方案,改善胃上部癌治疗效果,提高术后生存率,成为学者研究和争论的焦点。外科手术治疗仍为胃上部癌最有效的治疗手段,目前在胃切除范围,淋巴结清扫范围,联合脾脏切除等方面尚有争议。为进一步探究胃上部癌合理的外科治疗策略,通过对中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科1995-2004年间手术治疗的243例胃上部癌和744例胃下部癌进行回顾性分析,系统研究胃上部癌的临床病理及预后特点,以及淋巴结转移的规律,为合理的外科治疗提供可靠的临床依据。
方法与对象：
一.研究对象选取1995年1月-2004年12月,在中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科行手术治疗的胃癌患者,病例纳入条件:1.术后病理证实为胃原发腺癌,既往无胃部手术史,术前未进行放化疗,术前影像学检查未发现远隔脏器转移;2.手术由经验丰富的医师完成;3.术后检取淋巴结≥15枚;4.术后病理由两名以上经验丰富的病理医师完成;5.随访资料完整。共入选987例患者,对其中胃上部癌243例,下部癌744例进行临床病理特点分析,对行根治术的病例进行生存分析,共843例,其中胃上部癌198例(占入选上部癌的81.5％),胃下部癌645例(占入选下部癌的86.7％)。
二.病理资料的分类标准年龄段划分根据WHO对年龄的划分标准。进展期胃癌的大体形态按照Borrmann分型和陈氏分型,生长方式分为团块状、巢状和弥漫性生长。组织分型分为分化良好,分化不良。将肿瘤浸润深度局限于浆膜下组织(m、sm、mp、ss)归为浆膜未受侵,将肿瘤浸润深度达到浆膜面(se、si)归为浆膜受侵。淋巴结转移分站按照日本《胃癌处理规约》第14版。病理分期参照国际抗癌联盟和美国抗癌联合会第七版TNM分期。
三.统计学处理方法计数资料采用卡方检验、Logistic回归分析,生存分析用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,Log-rank检验进行显著性检验,Cox比例风险回归模型进行多因素分析。用Spss13.0进行数据统计分析,Microsoft Excel辅助数据整理,P＜0.05为差异显著,有统计学意义。
结果：
1.上部癌患者男女比例为5:1,显著高于下部癌2.3:1(P＜0.001);上部癌发病平均年龄62.40±8.90岁,显著高于下部癌58.46±11.514岁(P=0.004);上部癌肿瘤直径＞5cm的病例有55.2％,显著多于下部癌为39.5％(P＜0.001);上部癌早期癌有5.3％,显著低于下部癌18.7％(P＜0.001);上部癌大体类型为浸润型(Borrmann3、4)者有79.0％,显著高于下部癌70.9％(P＜0.001);上部癌分化不良病例有88.0％,显著高于下部癌74.0％(P＜0.001);上部癌弥漫性生长方式有53.1％,显著多于下部癌42.1％(P=0.011);上部癌腹膜转移率为9.9％,显著高于下部癌5.5％(P=0.024);上部癌断端残留率为6.2％,显著高于下部癌1.0％(P＜0.001);上部癌浆膜侵犯病例有51.4％,显著高于下部癌43.5％(P=0.032);,上部癌肿瘤复发率为60.0％,显著高于下部癌41.9％(P＜0.001);上部癌pT1、pT2、pT3、pT4:病例分别为5.4％、35.8％、25.9％、32.9％,下部癌pT1、pT2、pT3、pT4病例分别为18.7％、38.4％、13.2％、29.7％;上部癌pN0、pN1、pN2、pN3病例分别为33.3％、38.3％、20.2％、8.2％,下部癌pN0、pN1、pN2、pN3病例分别为44.9％、33.9％、15.9％、5.3％。
2.本组研究中胃上部癌术后生存率明显低于下部癌,胃上部癌根治术后1年生存率81.0％,3年生存率47.6％,5年生存率38.6％,下部癌根治术后1年生存率87.4％,3年生存率64.1％,5年生存率54.1％,具有显著性差异(P＜0.05)。单因素分析显示胃上部癌预后与肿瘤大小、淋巴管癌栓、pTNM分期、是否进行辅助化疗等因素相关,多因素分析结果显示pTNM分期为胃上部癌预后的独立危险因素。pTNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ术后5年生存率为71.2％、68.6％、46.0％。术后联合腹腔化疗者5年生存率为45.7％,无联合腹腔化疗者5年生存率为29.6％。
3.本组研究中发生淋巴结转移124例,无淋巴结转移74例。早期胃上部癌仅1例发生淋巴结转移,且仅限于第Ⅰ站;进展期胃上部癌第Ⅰ站淋巴结转移率NO.1(30.1％)、NO.3(28.8％)最高,第Ⅱ站NO.7(15.7％)最高;第Ⅲ站NO.5,NO.6转移率为7.1％,6.6％。仅有第Ⅰ站淋巴结转移时,有进一步向第Ⅱ、Ⅲ站各组淋巴结转移的趋势,以NO.7最高,并可出现远隔淋巴结转移。当第Ⅱ站淋巴结转移时,其他第Ⅱ站淋巴结转移率均较高。大体类型、淋巴管癌栓、胃壁浸润深度为发生淋巴结转移的独立危险因素。
4.本组研究中上部癌行根治术后肿瘤复发率为55.0％,单因素分析结果显示pTNM分期为肿瘤复发的相关危险因素,多因素分析结果显示pTNM分期为肿瘤复发的独立危险因素。根治术后联合腹腔化疗5年生存率为53.1％,无联合腹腔化疗者5年生存率为38.3％。
5.本组研究根治性手术198例,行全胃切除术后生存率显著高于近端切除术,全胃切除147例(74.2％),术后3年,5年生存率为61.9％,48.8％,近端胃切除51例(25.8％),术后3年,5年生存率为34.2％,27.0％。
结论：
1.胃上部癌与下部癌相比,在发病年龄、性别比例、肿瘤大小、肿瘤分化程度、大体类型、生长方式、胃壁浸润深度、淋巴结转移程度、分化程度等方面存在明显差异。
2.与胃下部癌相比,上部癌生物学行为特征不良,预后较差,肿瘤复发率较高。
3.手术治疗胃上部癌采取全胃切除术后生存率高于近端胃切除。