目的:随着热消融技术的发展,超声引导下微波消融(microwave ablation,MWA)治疗肝细胞肝癌(hepatocelullar carcinoma,HCC)被认为是一种安全有效的治疗方法。虽然HCC的局部热消融治疗在临床中已被广泛使用,但对于某些特殊部位HCC仍存在治疗难度大,微波电极穿刺入路的选择困难,治疗效果不佳和并发症的发生率高等问题。近年来,随着设备的改善、辅助方法的使用以及临床经验的积累,局部热消融技术的适应证逐渐扩展,开始应用于困难部位HCC的消融。但目前,关于热消融,尤其是MWA治疗困难部位HCC的大数据仍缺乏相关报道。因此,本文旨在对我院近几年MWA治疗HCC的安全性及疗效进行分析,并对影响其总生存期相关因素行多因素分析,并且评估微波消融治疗困难部位的肝细胞肝癌的安全性及疗效。资料和方法:回顾性分析天津市第三中心医院2011年7月至2013年9月因HCC行经皮MWA治疗的患者,共375例符合入选标准,HCC诊断符合卫生部2011版原发性肝癌诊疗标准的临床诊断标准或病理诊断标准。375例患者共491个病灶接受MWA治疗,其中男性292例,女性83例,年龄27~82岁,平均年龄(58.7±9.4)岁;病灶最大直径为0.6~4.9cm,平均最大直径(2.25±0.8)cm;入组患者中单发灶的患者为179例,多发灶的患者为96例;Child-Pugh肝功能分级A级共357例,B级共18例,全组病例随访时间1-60个月,中位随访期为32个月。困难部位定义为通过多种影像学方法(如增强CT、增强MRI、超声造影等)综合评价肿瘤距离邻近器官、组织的位置,如大血管(肝静脉、门静脉主干及二级分支、下腔静脉)、膈肌、心包、肾脏、胃肠道、胆囊或肝包膜的边缘等。将困难部位肿瘤定义为肿瘤与上述组织或器官之间的最短距离<5mm。根据病灶是否邻近困难部位分为两组:困难组(肿瘤距困难部位<5mm)共196例患者、258个病灶;非困难组(肿瘤距困难部位≥5mm)共179例患者、233个病灶。根据邻近组织或器官的特性不同,进一步将困难组又分为3组:临近脉管组(12个病灶),临近脏器组(89个病灶),临近膈肌组(106个病灶)。全组患者于MWA治疗后第1和3个月行增强CT或增强MRI检查,其后每隔3个月复查一次超声造影及肿瘤标志物,每隔6个月复查一次增强CT或增强MRI的方法评估肿瘤的完全消融率、总生存率、无瘤生存率及局部进展率,分析影响MWA治疗HCC总生存期的相关因素;比较困难组、非困难组的完全消融率、无瘤生存率、总生存率及局部进展率。统计软件使用SPSS 21.0版本,连续性资料用均数±标准差表示,两组比较采用独立样本的Student’s-t检验;对于定性资料采用卡方检验或Fisher’s精确概率检验。两组病例的总生存率、累积生存率和无瘤生存率采用Kaplan-Meier方法,两组比较采用log-rank检验,COX风险模型分析预后相关的危险因素,P<0.05认为差异有统计学意义。结果:全组病例完全消融率为97.8%(480/491),消融治疗后1、3、5年的局部进展率为8.5%、16.6%、19.5%;消融治疗后1、3、5年的无瘤生存率为72.8%、39.8%、24.2%。困难组与非困难组完全消融率分别为96.67%、97.85%,两组间差异无统计学意义(P=0.61),困难组的1、3、5年肿瘤局部进展率分别为9.57%、19.72%、24.18%,非困难组1、3、5年肿瘤局部进展率分别为7.34%、13.44%、14.61%,两组间差异无统计学意义(P=0.11)。困难组及非困难组1、3、5年无瘤生存率分别为68.88%、36.22%、25.37%及73.74%、43.17%、19.12%(P=0.19);累计生存率分别为90.87%、69.50%、60.05%及94.97%、74.24%、64.91%(P=0.17)。全部病例随访至2016年7月,本组375例患者经MWA治疗后出现严重并发症共8例,包括膈疝1例,经手术治疗后好转;大量腹腔积液3例、大量胸腔积液1例,肝脓肿2例,置管引流后好转;严重出血1例,经肝动脉栓塞止血后好转。严重并发症发生率为2.1%。其中困难组发生6例,非困难组发生2例。无治疗相关死亡病例。单因素分析总生存期显著性差异见于肿瘤直径、血小板分级、凝血酶原时间分级、胆红素分级、白蛋白。研究结果显示血小板分级、肿瘤直径是影响患者预后的独立危险因素。结论:微波消融治疗HCC是一种安全、有效的治疗方法。血小板分级、肿瘤直径是影响患者预后的独立危险因素。位于困难部位的肿瘤采用适当的辅助方法,其安全性、局部疗效和远期疗效较好。