背景肠道在脓毒症的发病中具有非常重要的地位。脓毒症患者容易发生肠功能障碍,而肠功能障碍反过来又可以加重脓毒症,诱发多器官功能障碍综合征。对脓毒症患者发生肠功能障碍的相关危险因素进行调查,识别容易出现肠功能障碍的高危患者,对于脓毒症肠功能障碍的早期诊断、早期干预治疗具有重要的意义。辨证论治是中医的诊疗模式,也是中医学的精髓和核心。目前关于脓毒症的中医证候研究仍非常缺乏。对脓毒症的中医证候要素进行研究,总结脓毒症的中医证候特点,对于脓毒症中医诊疗方案的形成具有重要的意义。尽管目前中医在治疗脓毒症肠功能障碍方面取得了一定的效果,但脓毒症肠功能障碍的中医干预方案仍有待进一步完善。我们在既往调肠法研究的基础上,参照现代脓毒症集束化治疗的理论,形成干预脓毒症肠功能障碍的中医集束化调肠方案,在前期的临床实践中取得了较好的效果。现拟通过临床随机对照研究以证实其疗效,并对其疗效机制进行初步观察。目的1、对脓毒症患者发生肠功能障碍的相关危险因素进行调查,为临床防治脓毒症肠功能障碍提供参考。2、对脓毒症患者的中医证候要素进行调查,总结其证候要素的构成特点,为脓毒症的中医干预治疗提供证候学研究依据。3、评价中医集束化调肠方案治疗脓毒症肠功能障碍的临床疗效,并观察该方案对脓毒症患者全身炎症反应及相关炎症因子的影响。4、评价早期实现肠道治疗目标是否有助于改善脓毒症患者的预后及全身炎症反应。方法1、通过文献研究,总结脓毒症患者发生肠功能障碍的可能危险因素。其后采用临床横断面调查研究方法,纳入内科脓毒症患者73例,其中发生肠功能障碍者47例(肠功能障碍组),未发生肠功能障碍者26例(无肠功能障碍组)。在纳入时进行临床调查并采集相应的理化指标,具体包括肠功能障碍评分、APACHEⅡ评分、既往胃肠道疾病或腹部手术史、体循环水肿、休克、血乳酸浓度、血气分析、血清白蛋白、血清前白蛋白、血谷丙转氨酶及谷草转氨酶浓度。对两组患者的上述指标进行比较分析,探讨脓毒症患者发生肠功能障碍的危险因素。2、通过文献研究,总结脓毒症患者常见的中医证候要素。其后采用临床横断面调查研究方法,共纳入内科脓毒症患者73例,其中17例为一般脓毒症患者,24例为严重脓毒症患者,32例为脓毒症性MODS患者。在纳入时对中医基本证候要素进行调查,包括基本虚证类中的气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证,基本实证类中的痰证、火热证、血瘀证、水停证。同时调查下列内容：肠功能障碍评分、APACHEⅡ评分。对脓毒症、脓毒症不同病程阶段、脓毒症肠功能障碍的中医证候要素构成进行统计分析,同时对中医基本证候要素、APACHEⅡ评分进行相关性研究。3、采用前瞻性随机对照临床研究方法,共纳入脓毒症患者47例,应用简单随机数字表法进行随机分组,其中试验组24例,对照组23例。试验组、对照组的西医治疗均按照2008年国际脓毒症指南进行,试验组则在西医治疗的基础上加用中医集束化调肠方案进行干预,比较两组患者的临床疗效。以住院期间生存率、28天生存率作为主要疗效指标；以APACHEⅡ评分、肠功能障碍评分作为次要疗效评价指标。同时观察两组患者的中医基本证候要素的改善率、肠功能、血清前白蛋白及全身炎症反应相关指标。其中肠功能的观察指标主要为血浆二胺氧化酶；全身炎症反应方面则采用全身炎症评分、血乳酸浓度、C反应蛋白、TNF-a、IL-10作为观察指标。4、研究结束时,按照是否早期实现肠道治疗目标,将所有临床随机对照研究的纳入对象重新分组,分为早期实现肠道治疗目标组和未早期实现肠道治疗目标组,比较两组患者的临床疗效。以住院期间生存率、28天生存率作为主要疗效指标；以APACHEⅡ评分作为次要疗效评价指标。同时比较两组患者的血浆二胺氧化酶浓度、血清前白蛋白浓度及全身炎症反应相关指标。其中全身炎症反应相关指标包括全身炎症反应评分、血乳酸浓度、C反应蛋白、血TNF-a、血IL-10。结果1、对相关危险因素的分析发现,肠功能障碍组的休克发生率、呼吸衰竭发生率、血乳酸浓度升高发生率及APACHEⅡ评分均高于无肠功能障碍组。Logistic回归分析提示血乳酸浓度、APACHEⅡ评分可能是影响肠功能障碍是否发生的危险因素,其中血乳酸升高的OR值为7.056[95%CI(1.729-28.789)],APACHEⅡ评分的OR值为1.407[95%CI(1.169-1.693)]。相关性分析提示,肠功能障碍评分与血乳酸浓度、APACHEⅡ评分呈正相关,随着肠功能障碍评分的升高,血乳酸浓度、APACHEⅡ评分亦出现相应的升高。2、对73例脓毒症患者的中医证候要素进行调查,结果发现以虚实夹杂证多见,占83.6%,单纯实证的占16.4%,无1例患者表现为单纯的虚证。在虚证的基本证候要素中,气虚证出现频率最高(100%),其后依次为阳虚证(42.6%)、阴虚证(32.8%)、血虚证(9.8%)。在实证的基本证候要素中,痰证的出现频率最高(91.8%),其后依次为火热证(79.5%)、血瘀证(52.1%)、水停证(16.4%)。一般脓毒症患者与严重脓毒症患者的中医基本证候要素构成无明显差异,严重脓毒症患者与脓毒症性MODS患者的中医基本证候要素构成也无明显差异。而与一般脓毒症患者相比,脓毒症性MODS患者的阳虚证明显增多,经统计学分析差异有显著性意义(P<0.05)。对47例并发肠功能障碍脓毒症患者的中医证候要素进行分析,结果发现以虚实夹杂证多见,占83.0%,单纯实证的占17.0%,无1例患者表现为单纯的虚证。在虚证的基本证候要素中,气虚证出现频率最高(83.0%),其后依次为阳虚证(44.7%)、阴虚证(25.5%)、血虚证(12.8%)；在实证的基本证候要素中,痰证的出现频率最高(87.2%),其后依次为火热证(80.9%)、血瘀证(59.6%)、水停证(17.0%)。对不同证候要素的APACHEⅡ评分进行比较分析,结果发现,阳虚证脓毒症患者的APACHEⅡ评分高于未出现阳虚证的脓毒症患者(P<0.05)3、在前瞻性随机对照研究部分,试验组及对照组各有1例患者因自身原因中途退出,试验组2例患者及对照组1例患者在5天内死亡,资料收集不齐,均予以剔除,两组患者的脱落率经统计学分析差异无显著性意义。最终进入统计分析的受试者共42例,其中试验组21例,对照组21例。研究结果未能证实集束化调肠方案有助于改善脓毒症肠功能障碍患者的28天病死率。与对照组相比,集束化调肠方案在改善APACHEⅡ评分方面也并未显示出更大的优势。但应用集束化中医调肠方案有助于早期实现肠道治疗目标,进而改善脓毒症肠功能障碍患者的肠功能障碍评分,降低血清DAO浓度,改善肠道的屏障功能,并有可能相应的改善肠道的吸收功能。在炎症反应方面,研究观察到集束化调肠方案有助于降低血清CRP浓度,可能起到一定的减轻全身炎症反应的作用。但与对照组相比,治疗组在调节TNF-a、IL-10方面并未显示出更大的优势。在不良事件方面,集束化调肠方案的少数患者出现与治疗相关的腹泻,但组间比较差异无显著性意义。此外,研究结果提示血清DAO浓度与临床肠功能障碍评分相关性好,能够较好的反映肠功能障碍情况,血清DAO浓度与血乳酸浓度、休克的发生同样具有较好的相关性。4、将所有纳入对象按照是否早期实现肠道治疗目标进行重新分组、统计分析,结果提示,虽然两组患者的28天死亡率尚无明显差异,但能够早期实现肠道治疗目标的患者治疗后APACHEⅡ评分下降更明显,提示这些患者可能具有更好的预后结局。与未早期实现肠道治疗目标的患者相比较,能够早期实现肠道治疗目标的患者血清DAO浓度较低,提示血清DAO浓度可以反应肠功能障碍的严重程度。早期实现肠道治疗目标除了可以改善脓毒症患者的肠道屏障功能,还可能改善脓毒症患者的肠道吸收功能。在炎症反应方面,与未早期实现肠道治疗目标的患者相比,早期实现肠道治疗目标的患者治疗后的SIRS评分、血清CRP改善更明显。对TNF-a、IL-10的分析提示,早期实现肠道治疗目标的患者血清TNF-a浓度明显下降。因此,早期实现肠道治疗目标可能有助于改善全身炎症反应。结论1、血乳酸浓度、APACHEⅡ评分可能是影响肠功能障碍是否发生的危险因素,对于存在休克、血乳酸升高及高APACHEⅡ评分的脓毒症患者需要密切评估其肠功能状况,从而早期发现、早期干预肠功能障碍。2、脓毒症患者,尤其是老年脓毒症患者的中医证候以虚实夹杂证多见,在临床干预治疗中,除了“泻实”,需要兼顾“正虚”。在脓毒症性MODS阶段,阳虚证的发生有升高趋势,需注意“扶阳”治疗,防治阳气暴脱。3、中医集束化调肠方案有助于早期实现肠道治疗目标,进而改善肠功能障碍,并可能有助于减轻脓毒症患者的全身炎症反应。4、能够早期实现肠道治疗目标的脓毒症患者可能具有更好的预后结局。早期实现肠道治疗目标除了可以改善脓毒症患者的肠道屏障功能,还可能改善脓毒症患者的肠道吸收功能,并可能有助于改善全身炎症反应。5、在脓毒症肠功能障碍的中医干预治疗中,通过设定肠道治疗目标,针对不同严重程度的肠功能障碍实施不同强度的集束化调肠方案是可行的,这种干预方案能体现中医辨证论治、个体化施治的特点,也有可能通过发挥综合治疗效应,提高临床疗效。