研究背景肝纤维化是指肝细胞在多种致病因子的刺激下发生炎症、坏死,活化的肝星状细胞生成大量胶原沉积于肝细胞间,如果纤维组织不断增生,此时细胞外间质合成大于降解,纤维组织就会侵入肝细胞内,破坏正常的肝组织结构,形成许多由纤维组织包绕的结节,肝质地变硬、萎缩,发展为肝硬化。肝纤维化是肝硬化的早期改变。目前的研究认为,肝纤维化和早期肝硬化尚可逆转,晚期肝硬化则难以逆转。因此,在慢性病毒性肝炎的病程进展中,准确了解肝纤维化程度对疾病的治疗及其预后具有极其重要的意义。目前在肝纤维化的监测方面主要分为有创和无创两方面。虽然目前肝活检病理学检查被认为是诊断肝纤维化的金标准,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据,但是,由于其是一种有创检查,以及肝纤维化在肝内分布不均匀、标本差异、观察者之间的差异可造成诊断误差。因此,探索以非创伤性检查替代肝穿刺活检成为当务之急。在无创诊断方面,主要有生化学检测、影像学检查。血清学指标多数只能反应肝炎活动期肝纤维化状况,不能反映静止期的肝纤维化程度,且同种血清学指标在不同实验室的数值有一定的差异。超声波检查对失代偿肝硬化的诊断价值已被广泛接受,但对肝脏纤维化程度、早期肝硬化的诊断价值有待进一步探讨。另有一些学者在肝纤维化的半定量诊断方面做了大量的研究工作,但这些研究结果似乎仍局限于最低和最高分期之间的显著性差异。CDFI对肝纤维化门静脉血流速度和单位时间流量研究最多,但缺少形态学变化评估依据,且各家报道不一。此外,有学者运用CT、MRI技术对肝纤维化的诊断进行了研究,取得了一定的成果。但是CT、MRI技术由于具有放射性损伤、呼吸运动伪影及费用高昂等局限性限制了其在纤维化诊断方面的应用。瞬时弹性成像是对肝脏的物理参数的直接测量,不受肝外其他因素的干扰,是一种诊断肝纤维化的无创监测新方法。虽然瞬时弹性测定结果可反应肝纤维化的严重程度,但各报道的纤维化分期数据重叠较多,划定界限值将影响诊断敏感性或特异性。近20年来,弹性成像(ultrasonic elastography)得到了迅速的发展。该技术能够得到关于组织弹性的信息,弥补了医学成像模态的不足,具有非常重要的临床价值和广阔的应用前景。目前,弹性成像已经在乳腺、甲状腺、淋巴结等方面得到了很好地应用,取得了较好的成效。但在肝纤维化的诊断方面,还少有报道,尤其是缺少组织弥散定量分析。本研究以慢性乙型病毒性肝炎患者为研究对象,以肝穿刺活检病理结果为诊断金标准,第一部分采用5分法,对不同病理分期肝纤维化患者进行肝组织弹性图像评分,从而评估肝纤维化的有无。第二部分运用弹性成像组织弥散定量分析判定肝纤维化程度变化。通过分析组织弥散定量分析中应变均值及蓝色区域所占百分比,确定该技术在肝纤维化有无及程度判定上的临床实用价值。研究目的1、探讨超声弹性成像在肝纤维化定性诊断方面的应用价值。2、探讨弹性成像组织弥散定量分析在肝纤维化程度判定中的应用价值。资料与方法1、临床资料第一部分：2009年6月-2010年4月在本院进行超声引导下肝穿刺活检的慢性乙型肝炎患者120例。其中男77例,女43例,年龄12-78岁,平均(37.3±14.3)岁。另选择健康对照组40例,男22例,女18例,年龄20-55岁,平均(38.5±9.9)岁。所有患者均经皮肝穿刺活检病理学检查确诊。第二部分：2010年7月～2011年2月在我院进行超声引导下肝穿刺活检的120例慢性乙型肝炎患者,其中男性70例,女性50例,14～68岁,平均(38.03±12.05)岁；对照组30例,男18例,女12例,年龄15～60岁,平均(36.1±13.7)岁。所有患者均经皮肝穿刺活检病理学检查确诊。2、仪器与方法第一部分：采用日立HI VISION 900彩色超声诊断仪,微凸阵探头频率4-8MHz及线阵探头频率6～13MHz。对患者及对照组先进行灰阶超声检查,观察肝脏包膜回声、肝实质回声；然后采用肝弹性成像条件对ROI肝组织进行弹性成像。每个患者进行5次有效的扫查记录。弹性成像判定：图像分为1～5分。ROI区域内几乎全部为绿色或仅杂以少许红色为1分；ROI区域内几乎全部是绿色仅杂以少许条索状蓝色为2分；ROI区域内以绿色为主伴以较多的条索状、片状蓝色为3分；ROI区域内蓝色与绿色参杂几乎各半为4分；ROI区域内以蓝色为主伴有部分的绿、红色为5分。绘制ROC曲线得出,弹性评分2分作为诊断肝组织具有纤维化的诊断界点,当患者弹性评分为1分时判定为无肝纤维化,评分≧2分时判定为有肝纤维化。灰阶成像判定：肝包膜光滑、肝实质回声正常或稍增粗时判定为无纤维化；肝包膜光滑、肝实质明显增粗呈条索样改变或呈结节样改变时以及肝包膜不光滑、肝实质稍增粗、条索样或结节样改变时判定为有肝纤维化。联合诊断指标：以弹性成像为诊断基础,当弹性成像评为1分、肝包膜光滑、肝实质表现为正常或稍增粗时判定为无纤维化；当弹性成像评为2分、肝包膜光滑、肝实质表现为正常时判定为无纤维化；当超声弹性成像评分≧2分、肝实质表现为稍增粗、明显增粗呈条索样或结节样改变时判定为有纤维化。第二部分：使用日立HI VISION Preirus彩色超声诊断仪,线阵探头频率3～7MHZ。Strain Histogram Measurement软件计算系统。每个患者均取5帧图像进行组织弥散定量分析,记录Strain Histogram Measurement计算系统中的应变均值和蓝色区域所占百分比进行评估。3、统计方法第一部分：应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。以肝穿刺病理结果为诊断金标准,根据肝纤维化的病理分期,S0期即无肝纤维化,S1～4期即具有肝纤维化,将120例患者分为无纤维化组与有纤维化组。不同程度肝纤维化的超声弹性成像评分分布采用条图描述；肝纤维化病理分期与超声弹性成像评分的相关性分析采用等级资料的Spearman相关分析；对照组、有纤维化组、无纤维化组弹性评分之间差异的比较进行方差齐性检验及单向方差分析(One-Way ANOVA),若方差不齐,进行近似方差分析；以敏感性为纵坐标,1-特异性为横坐标绘制ROC曲线,计算以各个弹性评分为界点时的诊断敏感度及特异度,选取有无肝纤维化的诊断界点；分别计算UE (ultrasonic elastography)、灰阶超声以及二者联合诊断肝纤维化的敏感度、特异度、准确度；两组间的比较采用配对计数资料的McNemar卡方检验。选取检验水准α=0.05。第二部分：应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。以穿刺病理结果为诊断金标准。定量资料的均数比较分析采用方差齐性检验及t检验；有无肝纤维化组间应变均值及蓝色区域所占百分比差异比较行两个独立样本的非参数检验Wilcoxon;采用ROC曲线法探讨弹性成像组织弥散定量分析中应变均值及蓝色区域所占百分比的最佳诊断界点,并计算其曲线下面积及敏感度、特异度、准确度；肝纤维化不同病理分期之间应变均值及蓝色区域所占百分比的差异比较行方差齐性检验及单向方差分析(One-Way ANOVA);肝纤维化病理分期与应变均值及蓝色区域所占百分比的相关性采用双变量相关分析Spearman相关系数非参数检验。选取检验水准α=0.05。结果第一部分：肝纤维化病理分期与超声弹性成像评分的Spearman相关系数r=0.875(P=0.000)。二者之间呈显著正相关。正常对照组、有纤维化组、无纤维化组肝组织的弹性评分分别为1.05±0.22、2.95±1.25、1.18±0.45,方差齐性检验F=50.269,P=0.000,方差不齐。使用近似方差分析法,若有统计学差异则多重比较方法用Dunnett’s T3检验,多重比较法显示,对照组和无纤维化组弹性评分之间差异无统计学意义(P=0.311),对照组和有纤维化组弹性评分之间差异有统计学意义(P=0.000),无纤维化组和有纤维化组弹性评分之间差异有统计学意义(P=0.000)。ROC曲线下面积(AUC)为0.915,面积的标准误为0.027,95%CI(0.807～0.955),P=0.000,说明超声弹性评分用于鉴别肝纤维化有无有显著意义,弹性评分越高,患有肝纤维化的可能性就越大。弹性评分鉴别肝纤维化有无的最佳诊断界点为2分,≥2分为肝组织有纤维化,<2分即为1分时肝组织无纤维化,则超声弹性评分诊断肝纤维化的敏感度、特异度、准确度分别为：91.3%、85.0%、89.2%。超声弹性成像联合灰阶超声诊断肝纤维化的敏感度、特异度、准确度分别为：93.8%、95.0%、94.2%。超声弹性成像和灰阶超声诊断肝纤维化的准确度之间比较,差异具有显著统计学意义(卡方值x2=38.52,P<0.05)。第二部分：应变均值与肝纤维化病理分期的相关系数r=-0.928,P=0.000,两者存在显著负相关关系；蓝色区域所占百分比与肝纤维化病理分期的相关系数r=0.902,P=0.000,两者存在显著正相关关系。Wilcoxon秩和检验,无、有纤维化两组之间的应变均值差异有统计学意义(Z=-8.065,P=0.000)。无、有纤维化两组之间的蓝色区域所占百分比差异有统计学意义(Z=-7.777,P=0.000)。多重比较LSD(Least-significant Difference,最小显著差值法)法显示,不同病理分期肝组织的应变均值之间及蓝色区域所占百分比之间存在显著差异(P=0.000)。结论1、超声弹性成像为肝纤维化时组织软硬度变化的监测提供了有效判定,是对肝纤维化无创评判方法的有益探索。2、弹性成像组织弥散定量分析能够及时、准确对肝纤维化程度判定提供量化信息,对无创确定肝纤维化程度及其预后判定,指导临床诊疗具有积极意义。