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研究背景：
男男性行为人群(Men who have sex with men,MSM)是我国艾滋病高危人群，性行为是其感染艾滋病的主要途径，而其艾滋病相关危险性行为与心理情绪状况，尤其是抑郁密切相关，因而对MSM人群的行为干预应关注其心理情绪状况，并关注其产生机制。有研究发现，儿童期不良经历(Adverse Childhood Experiences, ACE)在人群中是一个较为普遍的现象，MSM人群中ACE也广泛存在。ACE对人成年后的心理行为如抑郁、自杀、性行为等有着重要影响。目前ACE对心理行为影响的过程和机制研究较少，尤其ACE对MSM人群抑郁影响的机制研究甚少报道，因而有必要对ACE影响MSM人群抑郁的机制进行研究。ACE影响人的心理行为是一个复杂的过程，以往研究发现ACE影响一般人群行为受到许多因素调节，在MSM人群中ACE对抑郁的影响是否也受到一系列因素如社会支持、性少数群体压力的调控？尤其MSM人群特有的性少数群体压力是否在其中起中介作用？都需要进行探讨。此外，以非线性视角研究行为问题逐渐受到人们的重视，抑郁可看作是一种非线性不连续的心理行为过程。在研究非线性变化现象的理论中，突变理论是一个应用广泛的理论，而基于突变理论的尖点突变模型能够很好的定量分析影响因素对心理行为的预测作用，因而在探讨ACE对抑郁影响机制的同时，我们也将应用这一模型从非线性视角定量研究抑郁的影响因素。
研究目的：
了解MSM人群的ACE、性少数群体压力和抑郁状况，探讨ACE对抑郁影响的作用机制，以及对抑郁动态变化的影响，并从线性和非线性视角分析MSM人群ACE对抑郁影响的作用过程，为针对该人群的抑郁预防和干预提供科学依据。
研究方法：
于2017年10月至2018年10月，以武汉、长沙和南昌地区的MSM人群作为目标人群，以机遇抽样与同伴推动抽样相结合的方法招募研究对象，对符合纳入标准的693名MSM进行编码匿名调查，调查对象第一次调查后，通过手机微信进行动态追踪，观察6个月后的抑郁和行为变化情况。采用平板电脑现场填写调查问卷收集资料。调查内容包括社会人口学特征(年龄、性别、职业等)、性行为特征、儿童期不良经历(ACE量表测量)、性少数群体压力(包括性取向相关歧视、预期歧视、内化歧视和性取向隐瞒相关量表测量)、抑郁状况(抑郁量表)。利用Spss20.0软件对数据进行一般描述性分析、χ2检验、t检验、方差分析、多元线性回归及多元Logistic回归等统计分析；SpssAMOS.24.0软件用于结构方程模型路径分析；R软件“Cusp”程序包用于尖点突变模型分析。
研究结果：
研究一:MSM人群ACE与抑郁关系及其作用机制研究
1.MSM人群基本特征本次共调查693名MSM，调查对象平均年龄27.1±8.5岁，汉族占94.9%；户口所在地来自城市和农村的分别占60.6%和39.4%；调查对象75.5%为大专及以上学历；84.4%的MSM未婚；27.7%的MSM为学生,全职工作的占58.6%，兼职工作的占13.7%；月收入3000元以下的占49.6%。73.2%的调查对象为同性性取向，还有26.8%为双性性取向。92.2%的MSM人群认同自己的性取向。
2.ACE、性少数群体压力和社会支持状况调查对象中，报告有ACE的MSM占55.0%，。其中报告情感虐待、身体虐待、性虐待、情感忽视、身体忽视和家庭功能障碍的分别占21.6%、12.6%、24.2%、17.9%、5.3%和26.8%。ACE平均得分为1.18±1.57。
性少数群体压力中，同性恋歧视得分为15.93±4.36分，预期歧视得分14.81±6.21分，性取向隐瞒得分17.22±6.63分，自我歧视得分13.88±5.62分。社会支持得分为60.40±12.52分。
3.抑郁状况及影响因素MSM人群中，49.9%有不同程度抑郁症状，其中20.6%重度，13.6%中度，15.7%轻度。抑郁总平均分为17.43±10.40，其中抑郁情绪得分6.92±5.35分，积极情绪得分7.00±3.37分，躯体症状与活动迟缓得分4.41±3.57分，人际关系得分1.09±1.50分；不同特征MSM人群抑郁得分差异没有统计学意义(P＞0.05)。
抑郁得分与性少数群体压力得分之间呈正相关关系(均P＜0.001)，包括同性恋歧视(r=0.236)，预期歧视(r=0.259)，性取向隐瞒(r=0.235)，自我歧视(r=0.219)；而与社会支持得分呈负相关关系(r=-0.367，P＜0.001)。
有ACE的MSM抑郁得分(19.27±11.14分)高于没有ACE的MSM(15.18±8.92分)(P＜0.001)。ACE的各个维度，包括虐待、忽视、家庭功能障碍，均与抑郁得分有关(P＜0.001)，且ACE得分越高，其抑郁得分也越高(P＜0.001)。
多元线性回归分析结果显示，年龄25-34岁(β=3.04)，与恋人一起居住(β=-2.72)、ACE得分(β=1.65)对抑郁有影响；同性恋歧视(β=0.36)、预期歧视(β=0.25)、性取向隐瞒(β=0.16)、自我歧视(β=0.27)四种性少数群体压力得分越高，产生抑郁的风险越高；社会支持水平越高，抑郁风险越低(β=-0.20)。
4.ACE影响抑郁的中介效应分析路径分析显示，ACE(β=0.187，P＜0.001)对抑郁可产生直接效应，也可通过增强同性恋歧视(β=0.269，P＜0.001)，进而间接增强预期歧视(β=0.376，P＜0.001)、自我歧视(β=0.123，P＜0.002)和性取向隐瞒效应(β=0.143，P＜0.001)而间接影响抑郁。同性恋歧视、预期歧视、自我歧视和性取向隐瞒在ACE对抑郁的影响中起中介作用。
ACE影响抑郁的中介作用路径还包括：ACE增强同性恋歧视(β=0.269)，再通过增强性取向隐瞒(β=0.143)，进而增强自我歧视(β=0.332，P＜0.001)，最后增强抑郁效应(β=0.133)；ACE增强同性恋歧视(β=0.269)，再通过增强预期歧视(β=0.376，P＜0.001)，而预期歧视通过增强性取向隐瞒(β=0.414，P＜0.001)后再增强抑郁效应(β=0.131)，或通过预期歧视增强性取向隐瞒后，再通过增强自我歧视(β=0.332，P＜0.001)，最终增强抑郁效应(β=0.133)。
5.社会支持影响抑郁的调节效应分析路径分析显示，社会支持对ACE(β=-0.295，P＜0.001)、抑郁(β=-0.249，P＜0.001)、同性恋歧视(β=-0.215，P＜0.001)、性取向隐瞒(β=-0.165，P＜0.001)和预期歧视(β=-0.133，P＜0.001)均有直接的负性作用。社会支持与同性恋歧视交互作用削弱了预期歧视效应(β=-0.103，P=0.001)；但社会支持与同性恋歧视交互作用增强了(β=0.100，P＜0.001)性取向隐瞒效应。社会支持通过同性恋歧视调节了ACE对抑郁的作用。
研究二:YMSM人群抑郁的动态变化及其影响因素
1.YMSM人群基本特征本次共调查300名YMSM，调查对象平均年龄20.0±1.9岁，汉族占92.7%；户口所在地来自城市和农村的分别占50.7%和49.3%；调查对象82.7%为大专及以上学历；99.0%的YMSM未婚；60.7%的YMSM为学生,全职工作的占29.0%，兼职工作的占10.3%；月收入3000元以下的占73.7%。79.3%的调查对象为同性性取向，还有20.7%为双性性取向。93.0%的YMSM人群认同自己的性取向。
2.ACE、性少数群体压力和社会支持状况调查对象中，ACE平均得分1.33±1.70，经历过ACE的YMSM占58.3%，情感虐待、身体虐待、性虐待、情感忽视、身体忽视和家庭功能障碍分别占25.7%、15.7%、21.7%、19.7%、6.3%和26.8%。家庭功能障碍中以父母离异分居(20.3%)和家人坐牢(9.7%)最多。
性少数群体压力中，同性恋歧视得分15.32±3.83分，预期歧视得分14.37±5.54分，性取向隐瞒得分15.74±6.04分，自我歧视得分12.59±5.10分。社会支持得分为61.73±12.47分。
3.YMSM人群抑郁状况及其变化的影响因素对YMSM人群的抑郁状况进行基线调查和6个月的追踪随访。基线调查中有抑郁症状者占49.3%,而随访6个月后为47.3%。其中追踪6个月后新发抑郁症状者占14.3%，持续有抑郁症状者33.0%，抑郁症状好转者16.3%。
以抑郁变化类型为因变量进行多元logistic回归分析，结果显示：①以一直无抑郁症状为参照，教育程度低者更可能新发抑郁，但这种作用在引入社会支持变量(模型4)后就没有意义了，说明社会支持降低了低教育程度对新发抑郁的影响。②对抑郁好转而言，同性恋歧视水平越高，抑郁好转的可能性越低；但预期歧视水平越高，抑郁好转的可能性越高；社会支持水平越高，更有可能抑郁好转(OR=0.95,95%CI:0.92,0.98)。③年龄≤20岁的YMSM更大风险持续抑郁；低教育程度YMSM比高教育程度者更容易持续抑郁；有ACE者持续抑郁率是无ACE者的2.67倍；预期歧视水平越高，持续抑郁的风险越高。社会支持水平越高，持续抑郁的可能性越低。
研究三:MSM人群ACE与抑郁关系的非线性模型研究
随机多元尖点突变模型分析结果显示，根据AIC,BIC和R2尖点突变模型拟合效果(R2=0.775，AIC=1659，BIC=1687)优于线性回归模型(R2=0.145，AIC=2026，BIC=2044)和Logistic回归模型(R2=0.146，AIC=2027，BIC=2050)。社会支持与抑郁症状呈显著负相关(a1=-0.029,P＜0.001)，这种关系又被ACE所分裂(b1=0.073,P＜0.05)，即社会支持与抑郁之间的渐进平稳的关系被MSM人群经历的ACE所分裂，意味着ACE暴露较低时，社会支持越高MSM越不容易发生抑郁；当ACE暴露较高时，即使在社会支持水平很高的情况下MSM也可能快速进入抑郁状态。
研究结论：
1.MSM人群ACE较普遍，抑郁症状检出率较高，ACE、性少数群体压力和社会支持与抑郁症状发生有关；
2.ACE可直接影响MSM人群的抑郁，也可通过性少数群体压力(同性恋歧视、预期歧视、性取向隐瞒、自我歧视)间接影响抑郁，而社会支持可通过同性恋歧视调节ACE对抑郁的影响作用。
3、YMSM人群抑郁状况有多种变化模式，并受到ACE、社会支持、性少数群体压力等多种因素影响，有ACE者持续抑郁的可能性大，感知同性恋歧视水平高者抑郁好转的可能性小，而社会支持水平高者更有可能抑郁好转。
4、通过ACE和社会支持预测抑郁症状，尖点突变模型比线性模型有更好的预测性，MSM人群抑郁可能是一种非线性不连续的变化过程。
男男性行为人群(Men who have sex with men,MSM)是我国艾滋病高危人群，性行为是其感染艾滋病的主要途径，而其艾滋病相关危险性行为与心理情绪状况，尤其是抑郁密切相关，因而对MSM人群的行为干预应关注其心理情绪状况，并关注其产生机制。有研究发现，儿童期不良经历(Adverse Childhood Experiences, ACE)在人群中是一个较为普遍的现象，MSM人群中ACE也广泛存在。ACE对人成年后的心理行为如抑郁、自杀、性行为等有着重要影响。目前ACE对心理行为影响的过程和机制研究较少，尤其ACE对MSM人群抑郁影响的机制研究甚少报道，因而有必要对ACE影响MSM人群抑郁的机制进行研究。ACE影响人的心理行为是一个复杂的过程，以往研究发现ACE影响一般人群行为受到许多因素调节，在MSM人群中ACE对抑郁的影响是否也受到一系列因素如社会支持、性少数群体压力的调控？尤其MSM人群特有的性少数群体压力是否在其中起中介作用？都需要进行探讨。此外，以非线性视角研究行为问题逐渐受到人们的重视，抑郁可看作是一种非线性不连续的心理行为过程。在研究非线性变化现象的理论中，突变理论是一个应用广泛的理论，而基于突变理论的尖点突变模型能够很好的定量分析影响因素对心理行为的预测作用，因而在探讨ACE对抑郁影响机制的同时，我们也将应用这一模型从非线性视角定量研究抑郁的影响因素。
研究目的：
了解MSM人群的ACE、性少数群体压力和抑郁状况，探讨ACE对抑郁影响的作用机制，以及对抑郁动态变化的影响，并从线性和非线性视角分析MSM人群ACE对抑郁影响的作用过程，为针对该人群的抑郁预防和干预提供科学依据。
研究方法：
于2017年10月至2018年10月，以武汉、长沙和南昌地区的MSM人群作为目标人群，以机遇抽样与同伴推动抽样相结合的方法招募研究对象，对符合纳入标准的693名MSM进行编码匿名调查，调查对象第一次调查后，通过手机微信进行动态追踪，观察6个月后的抑郁和行为变化情况。采用平板电脑现场填写调查问卷收集资料。调查内容包括社会人口学特征(年龄、性别、职业等)、性行为特征、儿童期不良经历(ACE量表测量)、性少数群体压力(包括性取向相关歧视、预期歧视、内化歧视和性取向隐瞒相关量表测量)、抑郁状况(抑郁量表)。利用Spss20.0软件对数据进行一般描述性分析、χ2检验、t检验、方差分析、多元线性回归及多元Logistic回归等统计分析；SpssAMOS.24.0软件用于结构方程模型路径分析；R软件“Cusp”程序包用于尖点突变模型分析。
研究结果：
研究一:MSM人群ACE与抑郁关系及其作用机制研究
1.MSM人群基本特征本次共调查693名MSM，调查对象平均年龄27.1±8.5岁，汉族占94.9%；户口所在地来自城市和农村的分别占60.6%和39.4%；调查对象75.5%为大专及以上学历；84.4%的MSM未婚；27.7%的MSM为学生,全职工作的占58.6%，兼职工作的占13.7%；月收入3000元以下的占49.6%。73.2%的调查对象为同性性取向，还有26.8%为双性性取向。92.2%的MSM人群认同自己的性取向。
2.ACE、性少数群体压力和社会支持状况调查对象中，报告有ACE的MSM占55.0%，。其中报告情感虐待、身体虐待、性虐待、情感忽视、身体忽视和家庭功能障碍的分别占21.6%、12.6%、24.2%、17.9%、5.3%和26.8%。ACE平均得分为1.18±1.57。
性少数群体压力中，同性恋歧视得分为15.93±4.36分，预期歧视得分14.81±6.21分，性取向隐瞒得分17.22±6.63分，自我歧视得分13.88±5.62分。社会支持得分为60.40±12.52分。
3.抑郁状况及影响因素MSM人群中，49.9%有不同程度抑郁症状，其中20.6%重度，13.6%中度，15.7%轻度。抑郁总平均分为17.43±10.40，其中抑郁情绪得分6.92±5.35分，积极情绪得分7.00±3.37分，躯体症状与活动迟缓得分4.41±3.57分，人际关系得分1.09±1.50分；不同特征MSM人群抑郁得分差异没有统计学意义(P＞0.05)。
抑郁得分与性少数群体压力得分之间呈正相关关系(均P＜0.001)，包括同性恋歧视(r=0.236)，预期歧视(r=0.259)，性取向隐瞒(r=0.235)，自我歧视(r=0.219)；而与社会支持得分呈负相关关系(r=-0.367，P＜0.001)。
有ACE的MSM抑郁得分(19.27±11.14分)高于没有ACE的MSM(15.18±8.92分)(P＜0.001)。ACE的各个维度，包括虐待、忽视、家庭功能障碍，均与抑郁得分有关(P＜0.001)，且ACE得分越高，其抑郁得分也越高(P＜0.001)。
多元线性回归分析结果显示，年龄25-34岁(β=3.04)，与恋人一起居住(β=-2.72)、ACE得分(β=1.65)对抑郁有影响；同性恋歧视(β=0.36)、预期歧视(β=0.25)、性取向隐瞒(β=0.16)、自我歧视(β=0.27)四种性少数群体压力得分越高，产生抑郁的风险越高；社会支持水平越高，抑郁风险越低(β=-0.20)。
4.ACE影响抑郁的中介效应分析路径分析显示，ACE(β=0.187，P＜0.001)对抑郁可产生直接效应，也可通过增强同性恋歧视(β=0.269，P＜0.001)，进而间接增强预期歧视(β=0.376，P＜0.001)、自我歧视(β=0.123，P＜0.002)和性取向隐瞒效应(β=0.143，P＜0.001)而间接影响抑郁。同性恋歧视、预期歧视、自我歧视和性取向隐瞒在ACE对抑郁的影响中起中介作用。
ACE影响抑郁的中介作用路径还包括：ACE增强同性恋歧视(β=0.269)，再通过增强性取向隐瞒(β=0.143)，进而增强自我歧视(β=0.332，P＜0.001)，最后增强抑郁效应(β=0.133)；ACE增强同性恋歧视(β=0.269)，再通过增强预期歧视(β=0.376，P＜0.001)，而预期歧视通过增强性取向隐瞒(β=0.414，P＜0.001)后再增强抑郁效应(β=0.131)，或通过预期歧视增强性取向隐瞒后，再通过增强自我歧视(β=0.332，P＜0.001)，最终增强抑郁效应(β=0.133)。
5.社会支持影响抑郁的调节效应分析路径分析显示，社会支持对ACE(β=-0.295，P＜0.001)、抑郁(β=-0.249，P＜0.001)、同性恋歧视(β=-0.215，P＜0.001)、性取向隐瞒(β=-0.165，P＜0.001)和预期歧视(β=-0.133，P＜0.001)均有直接的负性作用。社会支持与同性恋歧视交互作用削弱了预期歧视效应(β=-0.103，P=0.001)；但社会支持与同性恋歧视交互作用增强了(β=0.100，P＜0.001)性取向隐瞒效应。社会支持通过同性恋歧视调节了ACE对抑郁的作用。
研究二:YMSM人群抑郁的动态变化及其影响因素
1.YMSM人群基本特征本次共调查300名YMSM，调查对象平均年龄20.0±1.9岁，汉族占92.7%；户口所在地来自城市和农村的分别占50.7%和49.3%；调查对象82.7%为大专及以上学历；99.0%的YMSM未婚；60.7%的YMSM为学生,全职工作的占29.0%，兼职工作的占10.3%；月收入3000元以下的占73.7%。79.3%的调查对象为同性性取向，还有20.7%为双性性取向。93.0%的YMSM人群认同自己的性取向。
2.ACE、性少数群体压力和社会支持状况调查对象中，ACE平均得分1.33±1.70，经历过ACE的YMSM占58.3%，情感虐待、身体虐待、性虐待、情感忽视、身体忽视和家庭功能障碍分别占25.7%、15.7%、21.7%、19.7%、6.3%和26.8%。家庭功能障碍中以父母离异分居(20.3%)和家人坐牢(9.7%)最多。
性少数群体压力中，同性恋歧视得分15.32±3.83分，预期歧视得分14.37±5.54分，性取向隐瞒得分15.74±6.04分，自我歧视得分12.59±5.10分。社会支持得分为61.73±12.47分。
3.YMSM人群抑郁状况及其变化的影响因素对YMSM人群的抑郁状况进行基线调查和6个月的追踪随访。基线调查中有抑郁症状者占49.3%,而随访6个月后为47.3%。其中追踪6个月后新发抑郁症状者占14.3%，持续有抑郁症状者33.0%，抑郁症状好转者16.3%。
以抑郁变化类型为因变量进行多元logistic回归分析，结果显示：①以一直无抑郁症状为参照，教育程度低者更可能新发抑郁，但这种作用在引入社会支持变量(模型4)后就没有意义了，说明社会支持降低了低教育程度对新发抑郁的影响。②对抑郁好转而言，同性恋歧视水平越高，抑郁好转的可能性越低；但预期歧视水平越高，抑郁好转的可能性越高；社会支持水平越高，更有可能抑郁好转(OR=0.95,95%CI:0.92,0.98)。③年龄≤20岁的YMSM更大风险持续抑郁；低教育程度YMSM比高教育程度者更容易持续抑郁；有ACE者持续抑郁率是无ACE者的2.67倍；预期歧视水平越高，持续抑郁的风险越高。社会支持水平越高，持续抑郁的可能性越低。
研究三:MSM人群ACE与抑郁关系的非线性模型研究
随机多元尖点突变模型分析结果显示，根据AIC,BIC和R2尖点突变模型拟合效果(R2=0.775，AIC=1659，BIC=1687)优于线性回归模型(R2=0.145，AIC=2026，BIC=2044)和Logistic回归模型(R2=0.146，AIC=2027，BIC=2050)。社会支持与抑郁症状呈显著负相关(a1=-0.029,P＜0.001)，这种关系又被ACE所分裂(b1=0.073,P＜0.05)，即社会支持与抑郁之间的渐进平稳的关系被MSM人群经历的ACE所分裂，意味着ACE暴露较低时，社会支持越高MSM越不容易发生抑郁；当ACE暴露较高时，即使在社会支持水平很高的情况下MSM也可能快速进入抑郁状态。
研究结论：
1.MSM人群ACE较普遍，抑郁症状检出率较高，ACE、性少数群体压力和社会支持与抑郁症状发生有关；
2.ACE可直接影响MSM人群的抑郁，也可通过性少数群体压力(同性恋歧视、预期歧视、性取向隐瞒、自我歧视)间接影响抑郁，而社会支持可通过同性恋歧视调节ACE对抑郁的影响作用。
3、YMSM人群抑郁状况有多种变化模式，并受到ACE、社会支持、性少数群体压力等多种因素影响，有ACE者持续抑郁的可能性大，感知同性恋歧视水平高者抑郁好转的可能性小，而社会支持水平高者更有可能抑郁好转。
4、通过ACE和社会支持预测抑郁症状，尖点突变模型比线性模型有更好的预测性，MSM人群抑郁可能是一种非线性不连续的变化过程。