弱视及斜视是儿童常见的眼科疾病,也是影响儿童双眼单视功能发育的主要原因。弱视斜视儿童视功能的损害及其相应的戴镜、遮盖健眼、斜视矫正手术等治疗措施给患儿的学习和生活带来不便的同时,也对患儿的心理健康发展造成不同程度的影响。自尊异常、孤独感、社交焦虑、性格改变、手术前后严重的应激反应及不良记忆等均成为心理健康问题的重要表现。而儿童的个体特征(如性别、年龄、弱视和斜视的类型、程度)、治疗方法、对治疗的依从性、家庭(父母文化程度、居住环境)和社会支持等多种因素综合交互作用影响着弱视斜视儿童心理健康发展。因此,通过斜视、弱视儿童心理健康的系统研究,可综合分析弱视斜视影响儿童心理健康发展的因素,为合理使用干预治疗提供有力的科学依据,从而提高此类疾病患儿的视觉和生活质量。目的探讨弱视、斜视及斜视合并弱视儿童心理健康状态及其影响因素;揭示医疗干预和心理支持治疗对弱视儿童心理健康的影响特点;探讨斜视儿童围手术期心理学特点及不同术前干预措施对儿童的心理健康的影响。方法1.研究对象:本研究选取第四军医大学唐都医院眼科2011~2012年门诊确诊并接受治疗的弱视和斜视患儿共140例,体检健康者31例,其中住院接受手术患者91例,年龄7~13岁,均排除其他全身疾病。按照《弱视诊断专家共识(2011)》(中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组)进行诊断、分类、程度和疗效评价。2.检查方法:所有患儿接受视力检查(Snellen国际标准视力表),眼位检查(角膜映光、三棱镜等),双眼视觉功能检查(Titmus立体图等),注视性质(间接眼底镜),麻痹睫状肌验光(>12岁采用1%硫酸阿托品眼膏;≥12岁使用复方托吡卡胺眼液),按基本原则给予适当屈光矫正;弱视需遮盖治疗患儿在屈光矫正基础上,给予优势眼有效遮盖治疗(4~6h/d遮盖,>6h/d遮盖),并配合精细训练(1h/d),以家庭治疗为主,复诊由医生指导治疗;部分斜视患儿需行斜视矫正手术治疗。复诊间隔:1~2月复诊1次。3.干预措施:3.1.弱视干预治疗联合心理辅导干预措施分组:屈光矫正组、屈光矫正+遮盖治疗组。3.2.斜视术前干预治疗分组:药物干预组、心理干预组、未干预组。4.研究工具4.1.弱视、斜视儿童心理健康测量量表:儿童社交焦虑量表、儿童自尊量表、儿童孤独量表、艾森克人格测试(儿童版);4.2.斜视儿童术前后心理健康测量量表:改良耶鲁焦虑评分、诱导期合作度量表、苏醒期躁动评分、术后行为量表、斜视手术儿童家长(父亲或母亲)采用状态-特质焦虑问卷、记忆测量:遗忘率评估。5.统计学方法:Excel表格建立数据库;SPSS17.0统计软件包进行统计学处理,计量资料包括t检验进行统计学处理,计数资料采用卡方检验进行数字分析,及相关性分析等。P<0.05为差异有显著性。结果:1.第一部分:斜视、弱视、斜视合并弱视患者与健康儿童心理健康特点比较评估斜视组、弱视组及斜视合并弱视组三组间心理健康评定量表及人格测验各指标间差异,其中,SASC、EPQ-E组均存在显著统计学差异(p=0.001,p=0.003)。SASC测量显示斜视组(6.10±3.01)、弱视组(4.33±3.23)和斜视合并弱视组(6.02±2.39)分值均高于对照组(3.45±2.93),并具有显著统计学差异(p=0.001,p=0.01,p=0.001);而斜视合并弱视组分值高于弱视组(p=0.03);EPQ-E分值显示斜视组(16.22±4.36)和斜视合并弱视组(15.72±4.34)分值均低于对照组(19.06±4.47),差异均有显著统计学差异(p=0.003,p=0.001);而弱视组(17.96±4.13)分值高于斜视合并弱视组(p=0.04)。2.第二部分:干预措施对弱视,斜视患者心理健康因素的影响2.1弱视治疗及心理干预对弱视儿童心理健康指标的影响弱视患儿接受医疗干预治疗同时接受心理支持治疗,遮盖治疗依从性达100%,其中23例4-6h/d遮盖患者100%为遮盖依从性良好;>6h/d的7例中5例依从性良好,2例为依从性较差。⑴弱视干预治疗后,CLS(8.83±5.62)和CSES(5.00±3.21)分值均有减小(p=0.001,p=0.001);而EPQ-P(-0.88±0.71)分值有较前升高(p=0.001)。⑵弱视屈光矫正干预治疗后,CLS(8.67±7.14)、CSES(6.35±11.66)和SASC(2.03±2.49)分值均有降低(p=0.001,p=0.005,p=0.001);而EPQ-P(-0.58±1.45)分值有较前升高(p=0.001)。弱视屈光矫正+遮盖的干预治疗后,CLS分值均有降低(9.00±3.46,p=0.001);而SASC(-1.31±2.63)和EPQ-P(-1.24±1.92)分值有较前升高(p=0.01,p=0.002)。⑶屈光矫正+遮盖治疗组CSES和SASC分值均高于屈光矫正组(97.66±10.03 vs.90.42±11.19,p=0.01;6.41±2.39 vs.3.55±1.31,p=0.001)。2.2药物及心理干预对斜视手术儿童围手术期焦虑、记忆及心理健康指标的影响2.2.1.斜视患儿围手术期不同干预方式对各项心理测量指标影响特点⑴药物干预组(44.13±9.28)及心理干预组(44.07±8.49)m YPAS-T3分值均低于未干预组(56.43±13.46),有显著统计学差异(p=0.001,p=0.002)。⑵药物干预组(0.12±0.43)及心理干预组(1.00±1.48)ICC分值均低于未干预组(2.36±.96),有显著统计学差异(p=0.01,p=0.001)。⑶药物干预组(0.74±0.29)患儿术后遗忘率高于心理干预组(0.00±0.00)和未干预组(0.00±0.00),有显著统计学差异(p=0.001,p=0.001)。2.2.2.斜视患儿围手术期焦虑状态在不同时段特点的对比斜视患儿m YPAS-T2(-8.81±10.52)、T3(-16.81±14.39)和T4(-8.01±16.93)分值均较T1分值升高(p=0.001,p=0.001,p=0.001);m YPAS-T3分值均较T2(8.01±9.45)和T4(8.79±15.04)分值升高(p=0.001,p=0.001)。2.2.3.斜视患儿围手术期父母状态-特质焦虑特点⑴斜视患儿父母术前STA-I分值显著高于术后分值(13.37±17.17,p=0.001),两次测量结果存在正相关性(r=0.52,p=0.001)。⑵斜视患儿父母术前各组间STA-I分值无显著统计学差异(p=0.99),术后药物干预组STA-I分值分值低于空白对照组,有显著统计学差异(64.27±11.83 vs.73.42±15.60,p=0.007)。2.2.4.斜视患儿术后复诊心理测量指标特点比对⑴PHBQ-2分值较PHBQ-1分值下降(11.78±7.15),差异具有显著统计学意义(p=0.001),PHBQ-3分值较PHBQ-2分值下降(11.61±11.24),有显著统计学差异(p=0.001)。⑵斜视患儿术后复查时药物干预组PHBQ-1分值低于心理干预组,差异具有显著统计学意义(92.14±3.34 vs.84.36±8.90,p=0.04)。结论:第一部分析了171例对斜视、弱视、斜视合并弱视患与健康儿童心理健康特点:社交焦虑程度为斜视合并弱视组>斜视组>弱视组;性格倾向由内向性格向外向性格依次为斜视合并弱视-斜视-弱视;显示斜视组精神特质表现最强烈;各组患儿均显示男性精神质特性较显著。⑴斜视组:女性儿童自尊心较强,未戴镜组患儿社交焦虑更明显;⑵弱视组:9-10岁、轻度弱视、弱视无遮盖治疗患儿孤独感更强烈,中度弱视、接受弱视遮盖治疗患儿的社交焦虑程度更高,单纯弱视戴镜治疗患儿情绪倾向不稳定;⑶斜视合并弱视组:不同斜视类型的精神特质程度由强到弱为特殊类型>斜视组>弱视组,内斜视组患儿答题掩饰性更强,弱视遮盖治疗患儿自尊程度更高;未遮盖弱视患儿情绪倾向不稳定型;仅屈光矫正患儿情绪倾向不稳定型。第二部分对60例弱视患儿和91例斜视手术患儿分别进行不同干预治疗前后心理健康指标的评价。⑴弱视治疗联合心理支持疗法患儿,遮盖依从性达到100%,依从性达良好为89.2%;弱视综合干预治疗对弱视儿童的孤独感和自尊心程度均有抑制影响,而性格的精神质特性却因治疗而增长;弱视屈光矫正+遮盖治疗对弱视儿童的孤独感有抑制作用,而社交焦虑程度和性格的精神质特在治疗后分值增长;接受屈光矫正+遮盖治疗的弱视患儿自尊心程度更强,社交焦虑程度更严重。⑵斜视手术患儿:7-8y入室前1日和手术日入室时焦虑程度最高,并且苏醒期躁动评分最高;居住于城市患儿的孤独感更强。斜视度>30△患儿父母在患儿术后测量的状态-特质焦虑程度较高。有手术史患儿手术前1日的焦虑程度、诱导期合作度和苏醒期躁动评分较高。接受药物干预和心理干预的斜视患儿围术期焦虑状态均和诱导期合作度均较未干预组良好,尤其是在患儿术后,药物干预组的顺行性遗忘效果最显著,达到74%以上。患儿术后1周行为异常变化较显著,术后1月时分值下降,术后半年异常行为分值明显减小,其中,药物干预组术后1周行为异常水平较心理干预组良好。