目的:本文旨在探索总额预付制的实施对医院医疗行为和医生医疗行为的激励影响及表现,以及总额预付制激励后导致的医疗质量风险和费用风险的变化。通过平衡总额预付制中的激励与风险因素,提出完善总额预付制的建议。方法:本文采用文献研究法,查阅总额预付制激励与风险相关的学术期刊、学位论文等,选取影响总额预付制激励与风险的评价指标。运用理论分析法对总额预付制的正激励作用、负激励作用、医疗质量风险和费用风险进行分析。采用案例分析法和统计分析法,通过研究广州市某医院实施总额预付制的实际情况,对相关指标进行统计分析和讨论。结果:1.广州市某医院的医疗质量评估指标方面显示,2015-2016年间平均住院日下降。病床使用率升高。病床周转次数有所增加。病理与临床诊断符合率上升。危重病人抢救成功率升高4%左右。该医院的病死率在2年间有所下降且维持在较低的水平。2.广州市某医院的城镇职工基本医疗保险住院费用统计分析情况显示,该医院城镇职工基本医疗保险住院费情况总体上呈上升趋势,医保总费用5年间上升约9000万元,同时自费费用上升幅度较大。次均费用和药占比变化不大,但是化验费占比则呈现上升的趋势。3.对2015年和2016年的总额预付制激励与质量风险指标情况进行统计学分析,结果显示,激励指标和质量风险指标均有变化。对比广州某医院和广州市三级医院总体的住院病床情况表,该医院的病床使用程度高于广州市三级医院。4.对2015年和2016年的总额预付制患者费用风险指标情况进行统计学分析,结果显示,2015年和2016年总费用和自费比的差异具有有统计学意义(P<0.05),而次均费用的差异不具有统计学意义(P>0.05)。对比广州某医院和广州市三级医院的医疗费用情况表,该医院的2016平均费用比广州市三级医院总体的平均费用少约34%。结论:1.总额预付制的控费作用促进医院提高内部控费管理水平。表现在总额预付制实施后,医院对医生诊疗行为的监控更加严格。2.总额预付制的实施促进医疗服务效率的提高。通过研究分析得出该医院的医疗服务效率的指标在实施总额预付制前后改善明显。3.总额预付制的实施对患者医疗质量风险的影响较少。通过研究分析得出,该医院的医疗质量总体处于上升的水平,说明对患者的医疗质量风险有所降低。4.总额预付制的实施增加了患者医疗自费费用风险。分析该医院实施总额预付制前后两年城镇职工医保住院费用的情况得出,总额预付制对患者医疗费用有影响,在一定程度上增加了患者的医疗费用风险。医院和医生存在对抗总额预付制的可能性。因此建议采取以下措施:一是建议构建科学的医保费用支付方式,明晰各支付方式的激励传到机制,获得更合理的控费效果;二是构建科学合理的医疗机构经营补偿机制,规避总额预付制的风险发生,发挥总额预付制度的正向激励作用;三是制定完善的医保控费的配套制度,降低总额预付制带来的质量和费用风险;四是制定科学医疗费用标准和定额标准,保证总额设定的合理性;五是制定科学的医生绩效评价制度和薪酬分配制度,充分激励医生发挥作为代理人的作用。