目的:近年来随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展,多学科重症监护室的成立。尤其是在呼吸重症监护室(Respiratory Intensive Care Unit,RICU),机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法,不是一种病因治疗,因此不能治愈疾病。它只能为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件,即所谓的“buy time”的作用。因此在危重病的抢救过程中,明确机械通气的目的是必要的。重症肺炎患者是导致患者脱机困难和病死率增加的主要原因。因此早期进行细菌培养取得正确的病原学诊断,合理使用敏感抗生素是提高抢救成功率的关键。经皮肺穿刺活检和开放性肺活检所采集的分泌物和肺组织,可作组织学检查、特殊病原检查和培养,确诊率很高,是诊断肺炎的金标准[1],但由于其为创伤性检查,并发症相对较多且不能早期诊断,因此在临床实践中难以普遍开展。无菌吸痰管在临床上广泛应用,但在留取下呼吸病原学中容易受外界污染,而支气管肺泡灌洗是经电子支气管镜向局部支气管肺泡灌注生理盐水,随即抽吸获取肺泡表面的衬液,检查其细胞成分和可溶性成分的一种方法及支气管分泌物的样本,是为重症肺炎及早明确病原学的最佳方法。由于在合适部位取材,可提高致病微生物的分离率,其结果的准确性和可信度增加,其敏感性达70-90%,特异性高达80-100%。Balthazar等[2]对37例患者行支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolar Lavage BAL),并行灌洗液细菌定量培养,敏感性达90.0%,特异性高达94.1%[3]。然而BAL在诊断细菌感染中最突出的问题是受上呼吸道常居菌的污染。因此人们也希望通过对灌洗液的定量培养来区分污染菌与致病菌。1991年Meduri等[4]报道一种保护性支气管肺泡灌洗技术(Protected Broncho alveolar Lavage PBAL)能有效的避免上呼吸道菌群的污染。近10余年来,随着研究不断深入及PBAL的应用,对PBAL的价值有了新的评价,首先PBLA采样范围较保护性标本刷(protected specimenbrush PSB)大,可涉及相关的肺实质,及采样敏感性好,其次PBAL采样量大,可供开展多种检查,因此目前PBLA已被广泛应用于肺部弥漫性病变,尤其是机械通气肺部浸润的病因诊断,以PBAL定量培养≥104cfu/ml作为阳性诊断标准,具有较高的敏感性和特异性。本研究通过比较保护性支气管肺泡灌洗与无菌吸痰管在机械通气重症肺炎患者分别获取病原学,探讨病原学的准确性差异及对临床的指导价值。方法:石家庄市第一医院呼吸三科RICU 2014年1月至2015年1月收治的机械通气合并重症肺炎患者共60例。60例患者分别用保护性支气管肺泡灌洗术和无菌吸痰两种方法进行采样,并进行病原学分析和诊断试验的评价。其中男47例,女13例,年龄36~90岁,平均63岁,均为施行气管插管或气管切开插管的患者。主要基础疾病为重症肺炎。诊断标准参照中华医学会呼吸病学重症肺炎诊断标准。(1)主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。(2)次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数(Pa O2/Fi O2)≤250;③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症(BUN≥20mg/dl);⑥血细胞减少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板减少(血小板<10.0×109/L);⑧低体温(T<36℃);⑨低血压,需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。筛选出机械通气的患者。予以保护性肺支气管泡灌洗治疗,保护性支气管肺泡灌洗液送细菌培养及药敏。无菌吸痰管收集痰液送细菌培养及药敏。结果:两种方法培养结果以革兰氏阴性菌为主,其中铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯为主要革兰氏阴性病原菌。革兰氏阳性菌占第2位,致病菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。真菌占第3位,为白色念珠菌、热带假丝酵母菌(Table 1、Fig.4)。60例患者中PBAL采样阳性者49例,阳性率为81.67%;无菌吸痰管痰培养阳性者31例,阳性率为51.67%(表2),两种方法的阳性率比较有统计学差异(P<0.05)。治疗及预后:39例保护性支气管肺泡灌洗液培养阳性结果患者经药敏选择敏感药物治疗后,临床症状好转。胸片提示病灶吸收35例;因基础疾病严重,治疗无效死亡2例,死亡率3.33%。保护性支气管肺泡灌洗术与无菌吸痰在有创通气重症肺炎患者获取病原学的比较研究:保护性支气管肺泡灌洗在留取细菌、真菌及药敏实验中的阳性率明显高于无菌吸痰所获取的痰的病原学结果。具有统计学意义(P<0.05);保护性支气管肺泡灌洗术所获得病原学阳性率对于诊断更有指导性意义。保护性支气管肺泡灌洗技术不仅能够获得准确的病原学,而且对于有创通气重症肺炎患者有治疗作用。结论:1保护性支气管肺泡灌洗术比无菌吸痰在有创通气重症肺炎患者中所获取的病原学检出率更高。2保护性支气管肺泡灌洗术比无菌吸痰在有创通气重症肺炎患者中所获取的病原学准确率更高,对抗生素更有指导意义,从而缩短ICU入住时间。3保护性支气管肺泡灌洗术比无菌吸痰在有创通气重症肺炎患者中所获取的病原学更直接、部位更准确。