目的:据世界卫生组织报告,心血管疾病（Cardiovascular Disease,CVD）已成为全球疾病死亡的首要原因。2018年全国报告显示,我国CVD患病率仍处于持续上升阶段,每年因CVD死亡的人数高于肿瘤及其他疾病,居各种疾病之首。在CVD的预防、早期诊断、及时治疗、疗效评价及预后判断中,心肌标志物起到了重要的实验室支撑作用。尽管传统的心肌标志物肌酸激酶MB同工酶（Creatine Phosphokinase MB Isoform,CK-MB）和肌红蛋白（Myoglobin,Mb）已不再是指南推荐的诊断急性冠脉综合征首选的心肌标志物,但这两种心肌标志物在我国使用依然很广泛,沿用CK-MB和Mb检测项目的临床实验室比例高达61.3%和98%。目前,高敏感方法检测心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardiac troponin assay,hs-cTn）,包括hs-cTnT和hs-cTnI两种亚型,被2018年第四版心肌梗死通用定义及2015欧洲心脏病学会非ST段抬高性急性冠脉综合征指南推荐作为首选心肌标志物;N末端B型利钠肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）已被2014中国心力衰竭诊断和治疗指南及2016欧洲心脏病学会急慢性心衰诊断和治疗指南推荐作为诊断和预后判定重要的标志物。合适的参考人群对于建立参考区间至关重要,然而到目前为止,关于如何定义参考人群在国际上尚未达成共识,这也是建立心肌标志物参考区间与其他临床检验项目的不同之处和难点所在。2018年发布了《急性冠脉综合征中使用心肌肌钙蛋白的临床实验室实践建议:美国临床化学协会和国际临床化学协会心脏生物标记物临床应用工作组的专家意见》（简称2018 AACC/IFCC标准）,但仍存在不足,忽略高血压、超重和肥胖以及血脂异常这些重要的心血管风险因素。与心肌标志物的重要性及广泛应用不相称的是,目前我国尚无心肌标志物参考区间的国家标准,各医疗单位使用的参考区间差异明显、来源不统一。大部分临床实验室使用的心肌标志物参考区间来源于试剂厂家说明书,参考区间主要基于欧美人群的研究结果,由于存在种族差异,直接引用这些研究结果作为中国人群的参考区间值得商榷。以本国人群为基础建立的心肌标志物的参考区间是CVD预防、诊断、疗效评价及预后判断的重要依据。国际临床化学和检验医学联合会建议建立符合本地人群的参考区间。我国尚未开展心肌标志物参考区间的系统研究和建立工作。基于人群建立的心肌标志物参考区间后,进一步要考虑个体适用性的问题,通常以生物学变异、个体化指数（index of individuality,II）和参考改变值（Reference Changing Value,RCV）来评价,即通过心肌标志物的连续性检测得出正常人生理状态下的变化幅度范围,为CVD诊治时的临床决策提供数据支持。临床关于其连续性检测变化幅度对于CVD状态的界定、疗效评价和预后判断,尚缺乏统一共识。2014年11月,欧洲临床化学和检验医学联合会生物学变异研究工作组（EFLM WG-BV）启动了由欧洲6中心联合开展的生物学变异数据更新工作。但在2019年5月发布的EFLM数据库中,尚无hs-cTnT和hs-cTnI生物学变异数据,NT-proBNP生物学变异数据仅有一篇基于国外人群的研究;目前尚无基于我国人群的hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异数据,也无法评估基于我国人群建立的参考区间的个体适用性情况。鉴于CVD已成为社会的主要负担,普遍认为预防是解决CVD负担的关键,然而在社区识别高危人群仍然是一个挑战,而这些人可能受益于更积极的预防性治疗。随着心肌肌钙蛋白T检测试剂的灵敏度大幅提高,hs-cTnT在自然人群的检出率可达到66%,可以在很高比例的无临床CVD的社区人群中检测到亚临床心肌损伤。据国外研究报道,作为无创性的反映亚临床心肌损伤的标志物,hs-cTnT检测有很大的潜力。对于无临床CVD的社区人群,测定hs-cTnT有助于识别其中的CVD高风险人群,因其正处于CVD的临床前期和潜在可改变阶段,早期识别有助于早期干预、控制疾病进展及改善预后。另一方面,目前国际上关于hs-cTnT增高的决定因素的研究较少,并且纳入分析的相关影响因素有限。国外的一些危险因素研究并未在我国人群得到验证,而且由于人种差异,我国CVD危险因素不同于西方白种人。针对我国人群的hs-cTnT的分布特点,结合社会背景学的特征、体格检查、实验室检查和疾病情况特征,明确我国人群亚临床心肌损伤的影响因素至关重要。综上,本研究将从基于群体的心肌标志物参考区间的建立,基于个体适用性的hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异及应用研究,探索自然人群hs-cTnT水平相关影响因素研究三方面开展研究,为我国CVD的预防、诊断、疗效评价及预后判断提供重要依据,有助于我国CVD早期发现及早期干预,提高人群健康水平。研究方法:第一部分心肌标志物参考区间的建立通过分层整群抽样的方式,选取沈阳地区表观健康人群（自述无已知CVD及相关疾病和用药史）作为筛选对象,包括:无冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心力衰竭、心律失常、高血压、脑卒中（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）、I型糖尿病、II型糖尿病,排除近两个月献血输血、怀孕,招募问卷调查健康沈阳人。用于hs-cTnT和hs-cTnI筛选标准研究入组的分别为1848人和1728人,分别采用2018 AACC/IFCC标准和改进的人群筛选标准建立hs-cTn第99百分位值URL;用于CK-MB、Mb和NT-proBNP参考区间研究的分别为932人、932人和955人。性别和年龄的分组标准参照CLSI的EP28-A3C推荐的Z-检验,采用Dixon规则排除离群值,采用非参数方法计算心肌标志物参考区间和90%置信区间,CK-MB、Mb和NT-proBNP的参考区间上限采用第97.5百分位值。采用Mann–Whitney检验对两个亚组进行比较。第二部分hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异及应用研究参照国际上的生物学变异研究,选取中国医科大学附属第一医院25名健康志愿者为研究对象,每周在固定的时间和地点采血一次,共6周。采用标准化流程,尽量减少并消除分析前变异,控制分析中变异,检测hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP。通过Cochran最大方差检验法和Dixon规则排除离群值,通过巢式方差分析（nested ANOVA）计算CV_I和CV_G及相应公式计算II和RCV。比较生物学变异结果与Westgard数据库和EFLM数据库的数据;通过Westgard数据库纳入标准（PI分数、MM分数以及分数和等）评估生物学变异结果的研究质量;比较国内外hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异及应用研究的差异。第三部分自然人群hs-cTnT水平相关影响因素研究以沈阳地区自然人群为研究对象,通过分层整群抽样的方式,选取年龄大于等于18岁无CVD（自述无已知CVD、心电图及血压测量正常）的常住居民1562人。采集社会背景学信息（包括一般情况、生活习惯、家族史、疾病史等）,进行体格检查和实验室检查（包括空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸、NT-proBNP、叶酸、hs-cTnT）。按照第一部分建立的hs-cTnT_男性<18ng/L和hs-cTnT_女性<13ng/L的参考区间以及3ng/L的检测限将本人群分为检测限以下、可测和增高三组,比较三组人群一般情况、生活习惯、家族史、体格检查、实验室检查和疾病情况的差异。通过hs-cTnT分布构成比和水平研究中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测模型（China-PAR模型）分组情况（10年预测风险小于5%定义为低危组,大于等于5%小于10%定义为中危组,大于等于10%定义为高危组）能否预测心肌的微小损伤;通过以hs-cTnT（hs-cTnT在检测限以下赋值为1.5ng/L）对数值为因变量的单因素及多因素线性回归、以hs-cTnT增高为因变量的单因素及多元logistic回归分析,研究hs-cTnT增高的独立危险因素和保护因素。结果:第一部分心肌标志物参考区间的建立1.通过不同的筛选流程建立的hs-cTnT第99百分位值URLhs-cTnT的参考区间按照性别分组。如果应用2018 AACC/IFCC标准,hs-cTnT_男性和hs-cTnT_女性的第99百分位值URL（90%置信区间）分别为19（17-20）ng/L和16（15-17）ng/L。如果加上单一的补充筛选标准,hs-cTnT_男性和hs-cTnT_女性的第99百分位值URL保持不变。如果应用改进的人群筛选标准,hs-cTnT_男性和hs-cTnT_女性的第99百分位值URL（90%置信区间）分别为18（14-24）ng/L和13（11-16）ng/L。2.不同的筛选流程建立的hs-cTnI第99百分位值URLhs-cTnI的参考区间按照性别分组。如果应用2018 AACC/IFCC标准,hs-cTnI_男性和hs-cTnI_女性的第99百分位值URL（90%置信区间）分别为18（13-19）ng/L和10（8-14）ng/L。如果加上单一的补充筛选标准,除了在血脂异常标准下hs-cTnI_男性的第99百分位值URL保持不变和超重和肥胖标准下hs-cTnI_女性的第99百分位值URL保持不变,其余均降低。如果应用改进的人群筛选标准,hs-cTnI_男性和hs-cTnI_女性的第99百分位值URL（90%置信区间）分别为17（11-19）ng/L和7（6-11）ng/L。3.hs-cTn数值的年龄和性别分布情况在各年龄组,hs-cTn_男性的第25百分位值、中位数、第75百分位值和第99百分位值URL均高于hs-cTn_女性（hs-cTnI的50岁以上组p=0.037,其余各组p<0.001）,且50岁以上年龄组高于50岁以下年龄组。4.其他三种心肌标志物参考区间结果与试剂说明书的数据比较CK-MB的参考区间按照年龄分组:≤40岁时CK-MB<2.49ng/mL,>40岁时CK-MB<5.41ng/mL,与试剂说明书的性别分组标准不同;Mb的参考区间按照性别分组:21ng/mL<Mb_男性<60.38ng/mL,21ng/mL<Mb_女性<41.99ng/mL,与试剂说明书的性别分组标准相同,但低于试剂说明书的数值;NT-proBNP的参考区间按照年龄分组:≤60岁时NT-proBNP<114ng/L,>60岁时NT-proBNP<248ng/L,与试剂说明书统一的标准不同。第二部分hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异及应用研究1.hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异结果hs–cTnI的CV_I（5.72%）和CV_G（7.57%）、hs–cTnT的CV_I（16.89%）和CV_G（14.33%）小于Westgard数据库的数据;hs–cTnT相应的结果大于hs–cTnI;NT-proBNP的CV_I（11.03%）和CV_G（17.85%）与Westgard数据库的数据基本相同,但小于EFLM数据库的数据（CV_I和CV_G分别为25.1%和54.0%）。2.生物学变异结果的研究质量评估本研究专门用于研究生物学变异,纳入健康成人的数据,所有数据的中位数共同生成。hs-cTnI的PI分数为1;hs-cTnT和NT-proBNP的PI分数为2。MM分数都为4。hs-cTnI分数和为5,hs-cTnT和NT-proBNP的分数和为6。3.hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异的应用（RCV和II）结果hs-cTnI的II（0.76）、hs-cTnT的II（1.18）和NT-proBNP的II（0.62）均介于0.6和1.4之间。hs-cTnI的RCV在-16.38%和19.6%之间;hs-cTnT的RCV在-38.06%和61.5%之间;NT-proBNP的RCV在-26.32%和35.7%之间。hs–cTnT的RCV大于hs–cTnI的RCV。4.hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP生物学变异及应用（RCV和II）与国内外研究的差异比较hs-cTnT的CV_G（14.33%）、hs-cTnI的CV_I（5.72%）、CV_G（7.57%）和RCV（-16.38%和19.6%之间）小于其他人群的研究;其他结果介于不同人群之间。第三部分自然人群hs-cTnT水平相关影响因素研究1.hs-cTnT分布构成比和水平与China-PAR模型在低危组、中危组和高危组中,hs-cTnT在检测限以下、可测及增高所占比例无统计学差异（p>0.05）;hs-cTnT水平无统计学差异（p>0.05）。2.hs-cTnT水平的单因素及多因素线性回归分析以hs-cTnT（hs-cTnT在检测限以下赋值为1.5ng/L）对数值为因变量的多因素线性回归模型分析结果显示,年龄、农村、教育程度、运动、高尿酸、高血糖、肾功能异常、肥胖、NT-proBNP与hs-cTnT（hs-cTnT在检测限以下赋值为1.5ng/L）对数值存在正向统计关联性（p值均<0.05）;性别为女性、久坐时间、睡眠时间、叶酸与hs-cTnT（hs-cTnT在检测限以下赋值为1.5ng/L）对数值存在负向统计关联性（p值均<0.05）。3.多元logistic回归分析hs-cTnT增高的影响因素以hs-cTnT增高为因变量的多元logistic回归模型分析显示,年龄（aOR 1.124,95%CI 1.082,1.168）、农村（aOR 3.083,95%CI 1.268,7.496）、高血糖（aOR 4.574,95%CI 1.660,12.604）为hs-cTnT增高的独立危险因素,而久坐时间每天小于1小时（aOR 0.125,95%CI 0.022,0.707）为hs-cTnT增高的独立保护因素。结论:1、与2018 AACC/IFCC标准相比,改进的人群筛选标准（通过问卷调查、体格检查和实验室筛查进一步排除高血压、超重和肥胖以及血脂异常）可避免高估hs-cTn第99百分位值URL;单一的筛选标准对于hs-cTnT和hs-cTnI的影响不尽相同;2、通过改进的人群筛选标准建立的中国人群心肌标志物（hs-cTnT、hs-cTnI、NT-proBNP、CK-MB和Mb）的参考区间与试剂说明书的数据差异较大;hs-cTnT、hs-cTnI和Mb需根据性别制定参考区间;NT-proBNP和CK-MB需根据年龄制定参考区间;3、本研究建立的生物学变异结果的研究质量评估达到Westgard数据库和EFLM数据库纳入标准,中国人群hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP的生物学变异与国外人群存在差异;4、hs-cTnT、hs-cTnI和NT-proBNP在CVD诊治过程中,需兼顾参考区间和连续性检测RCV,RCV在正常范围的变化为生理性波动,CVD状态的界定、疗效评价和预后判断应超过此正常范围;hs-cTnT和hs-cTnI的生物学变异及RCV存在差异,对检测者连续随访和评估hs-cTnT和hs-cTnI水平时需考虑二者的差异性;5、China-PAR模型不能预测无CVD人群心肌微小损伤;在无CVD的自然人群中仍然可以检测到预示心肌微小损伤的hs-cTnT增高,年龄、农村和高血糖为hs-cTnT增高的独立危险因素,而久坐时间每天小于1小时为hs-cTnT增高的独立保护因素。