阈下抑郁(Subthreshold Depression,SD)为介于健康与临床抑郁间的状态,可造成与抑郁症相似的损害,对抑郁症有一定预测作用且有将来发生临床抑郁的高度风险性。目前对抑郁症的诊治由单纯治疗向防治结合发展,因此对SD的认识与干预成为防治抑郁症的重要课题。SD未达临床诊断标准,故存在是否药物干预、药物选择、疗效与副作用取舍方面的争论。据报道,抑郁症之初是中医药介入治疗的最佳时期,此期以中医药干预能较好地预防疾病发展,故有必要开展中医药对SD的防治研究以扩充干预手段。多项临床流调与专家问卷结果显示,肝郁脾虚证与心脾两虚证在抑郁症中最为普遍,采用相应的成药逍遥丸与归脾丸,具简、便、验、廉优势,适于长期调治；方证辨证是中成药规范应用主要依据,由于主观认识及辨证水平的差别,给中成药合理普及应用带来困难。本课题以文献研究为基础,通过病症结合,基于临床开展研究二成药简易方证诊断表,以提供二成药干预SD的临床参考。本课题分为理论研究和临床研究：一.理论研究：在SD之现代文献研究的基础上,从中医整体观与脏象理论角度,探讨中医对SD的认识,包含历代对抑郁症的认识、情志之郁发展源流,及SD相关中医病症探讨；并从中医关于精神与心理活动的认识角度一五脏藏神为理论背景,探讨五脏与七情五志间形神统一的关系,整理总结防治SD的理论依据,认为主要涉及的脏腑是肝脾、心脾,病机以肝失疏泄、脾失健运、心失所养为主要矛盾,与整体脏腑阴阳气血失调密切联系；初病以气机郁滞为主,日久转虚或虚实夹杂。故在防治抑郁,当以心、肝、脾论治为首要考虑,治法以调和肝脾、健脾养心为大法。为临床上防治SD提出治疗思路。通过中成药逍遥丸疏肝理气、健脾养血,及归脾丸健脾益气、养心安神,切合SD状态常见证型与基本病机,故在辨病基础上,逍遥丸与归脾丸是对SD的对证之方。二.临床研究：采前瞻性、探所性研究方法,以SD为切入点,通过回顾文献确立肝郁脾虚、心脾两虚证型的普遍性,结合相关文献与专家意见,初步拟订SD逍遥丸/归脾丸方证初始辨证标准;以CES-D抑郁量表HAMD-17抑郁量表作为SD人群之筛查工具。本次收录符合研究方案者之SD逍遥丸组61名、归脾丸组71名,分别以逍遥丸归脾丸进行十二周干预治疗,在首次、第一、四、八、十二周末以郁证中医症状调查表及HAMD-17评分表进行测评以观察干预效果。通过SAS9.2统计软件对二组人群之首次郁证中医48项症状调查表进行主成分因子分析,透过线性组合方法获得少量且保留大部分症状信息的新症群以替代原始症状,进一步分析新症状群,达简化症状关系及数量的目的；再通过对症状赋权以获得方证诊断模型公式,对所有患者进行测评后建立“方证诊断阈值”与“方证程度分级标准”,以求方证诊断规范化,获得定性与定量结合的方证诊断标准。为提高操作性,综合文献、专家意见及症状权值拟订简化条目,再度进行主成分因子分析、症状赋权以获得简易诊断模型,并有相应诊断阈值及分级标准。将辨证程序简化,使得应用更加简易,为推广二成药的合理应用提供了科学简便的手段。研究结果如下：1..逍遥丸组：共提取16公因子以解释76.59%总变量。据贡献度与中医理论选取有意义的六因子：第一因子含情绪抑郁、早醒、入睡困难、嗜睡、多梦,由“肝郁血虚,神魂失藏”解释；第二因子含胸闷、胁肋不适胀痛、喜叹息长出气,由“肝失条达,气机郁阻”解释；第三因子含腹痛、脘腹坠胀、腹胀、返酸水,由“肝郁郁结,横逆脾胃”解释；第四因子含烘热、眼睛干涩不适、手足心热、神疲乏力,由“肝血亏虚,虚热内扰,”解释；第五因子含头昏、头胀、眩晕、头痛,由“肝郁化火,上扰清窍”解释；第六因子含性情急躁、耳鸣、口臭,由“肝气不畅,内蕴化火”解释。以此修改补充“SD逍遥丸方证初始辨证标准”拟订定性诊断表(表3-1-17)。通过对症状赋权获得SD逍遥丸48项方证诊断模型公式,对患者进行方证积分测评以获得方证诊断阈值与程度分级：当方证积分X48≧57.2分可诊断为逍遥丸证；程度分级为：轻度(57.2≦X48<88.5)、中度(88.5≦X48<108)、偏重(108≦X48<125.9)、重度(125.9≦X48)。对患者首次(未服药),服药后第一、四、八、十二周末进行HAMD-17分值测评,并用重复方差分析比较各时间点HAMD-17分值差异,结果显示：除首次(未服药)到服药第-周末间的HAMD-17分值差异与减分率不具统计意义,其余时间段的分值差异与减分率具有显着统计学意义,说明从服药第一周末后,HAMD-17分值随服药时间减低。以建立的逍遥丸方证诊断模型公式对61例患者首次(未服药),服药后第一、四、八、十二周末进行方证积分测评,并用重复方差分析比较各时间点方证积分差异,结果显示：各时间段方证积分差异及减分率具统计学意义,可知逍遥丸方证积分随服药时间而减低。通过对简化条目进行统计处理与赋权,获简化SD逍遥丸方证诊断模型公式,以此公式对61例患者进行方证积分测评以获得方证诊断阈值与程度分级：当方证积分≧33时可诊断为逍遥丸方证。轻度(33善X≦X(?))、中度(91≤X(?)<123)、偏重(123≤X(?)<158)、重度(158≦X(?))。以此作为SD逍遥丸方证定量诊断表(表3-1-18)。2.归脾丸组：共提取13个因子以解释86.82%总变量。据贡献度与中医理论选取有意义的五因子：第-因子含神疲乏力、脘腹坠胀、便软不成形、腹胀,由“脾气亏虚,运f北失职”解释；第二因子含多汗稍动则汗出、烘热、手足心热、善恐,由“气血两虚,神志失养”解释；第三因子含眩晕、头昏、耳鸣、健忘,由“气血两虚,清阳失荣”解释；第四因子含情绪抑郁、善悲、入睡困难、嗜睡,由“脾意所伤,寤寐失调”解释；第五因子含早醒、善惊、多梦、心悸心慌,由“血不养心,神气失敛”解释。以此修改补充“SD归脾丸方证初始辨证标准”拟订定性诊断表(表3-2-22)。通过对症状赋权获得SD归脾丸48项方证诊断模型公式,对患者进行方证积分测评以获得方证诊断阈值与程度分级：当方证积分G48≧57.2分可诊断为归脾丸方证；程度分级为：轻度(26≦G48<44.6)、中度(44.6≦G48<60.2)、偏重(60.2≦G48<101.1)、重度(101.1≦G48)。对患者首次(未服药),服药后第一、四、八、十二周末进行HAMD-17分值测评,并用重复方差分析比较各时间点HAMD-17分值差异,结果显示：除首次(未服药)到服药第一周末间的HAMD-17分值差异与减分率不具统计意义,其余时间段的分值差异与减分率具有显着统计学意义,说明从服药第一周末之后,HAMD-17分值随着服药时间减低。以建立的归脾丸方证诊断模型公式对71例患者首次(未服药),服药后第一、四、八、十二周末进行方证积分测评,并用重复方差分析比较各时间点方证积分差异,结果显示：各时间段方证积分差异及减分率具有统计学意义,可知归脾丸方证积分随服药时间而减低。通过对简化条目进行统计处理与赋权,获简化SD归脾丸方证诊断模型公式,以此公式对71例患者进行方证积分测评以获得简化方证诊断阈值与程度分级：：当G简≧31可诊断为归脾丸方证。轻度(31≦G简<46)、中度(46≦G简<83)、偏重(83≦G简<125)、重度(123≦G简)。以此作为SD归脾丸方证定量诊断表(表3-2-23)。三.结论1.基于五脏藏神与形神一体观,从调治肝脾、心脾为主要切入点,以中成药逍遥丸与归脾丸对SD人群肝郁脾虚证、心脾两虚证进行干预,能降低肝郁脾虚与心脾两虚之程度,且HAMD-17具有一定改善率,验证了从肝脾、心脾论治SD的可行性。2.通过定性与定量相结合的方证诊断量表,可使中成药的合理应用得到普及与推广。并建立证候程度分级诊断标准,以利掌握病情轻重,对服药后的证候改善具有客观指标依据。