第一部分基于三种不同供肾来源的肾移植术后患者临床疗效分析背景和目的早在1954年,美国医师Merrill进行了世界上首例活体亲属肾脏移植手术,器官移植手术迅速开展并在内科治疗学的带动下不断走向成熟。其中,肾移植手术因其理想的疗效和预后得到医学专家的青睐和广大患者的认可。在过去的30多年里,国内器官移植供体主要为亲属活体和尸体器官两大来源,以死囚器官捐献为主的尸体器官曾经是我国器官移植手术最主要的供体。2015年1月,我国政府全面禁止使用尸体器官,公民自愿器官捐献继而取代死囚尸体器官捐献;同时,亲属活体器官供体也成为器官供应的有效来源,极大地缓解了器官移植供体紧张的局面。在此之前的2011年5月,卫生部在多家定点医院启动了心脏死亡捐献器官移植的试点工作,极大地缓解了目前器官移植的供需矛盾。心脏死亡器官捐献分控制型和非控制型两种,其肾移植短期和长期效果接近与其它类型的移植手术。但每年一定数量的肾移植术后患者因种种原因出现排斥反应、继发感染等多种并发症,致使术后人/肾存活率降低,进一步影响病人肾脏功能和身心健康。研究提示:群体反应抗体(PRA)>50%、排斥反应、非创伤性供者、重复移植手术等,诸多因素均可提高心死亡肾移植受者出现移植物功能延迟恢复和移植肾功能衰竭的机率。目前,慢性移植物功能减退的机制仍未完全明了,但异体免疫反应是公认的最主要的原因,分为免疫性和非免疫性两类。前者系供体抗原依赖的相关因素,如人类白细胞抗原(HLA)错配、急性排斥反应的发生、较高的PRA水平或非特异性炎症反应;后者系脑死亡时间、缺血/再灌注损伤、供肾质量以及供者存在长期糖尿病、高血压病史等。我国心脏死亡器官捐献供肾移植尚处于起步阶段,开展时间较短、数量较少,同时缺乏大规模全面的针对不同供肾来源的肾移植术后患者临床疗效及术后不良事件相关影响因素的分析。本研究收集郑州市第七人民医院自2009年以来开展的包括上述三种不同供肾来源肾移植手术308例的临床资料,调查患者术后出现移植肾排斥反应、移植肾功能衰竭等并发症的情况,并整理病人对应的临床资料包括血液生化、影像学、肾脏穿刺活检之病理表现等辅助检查资料,进行详细地临床疗效分析,同时比较三组患者术后肾功能恢复情况及不良事件发生率,分析不同时间节点影响不良事件的危险因素;探讨不同供体来源的肾移植术后并发症发生的原因,并对影响并发症的相关因素进行分析,为肾移植术后健康指导、病情监测及治疗改进提供理论依据。方法采用回顾性研究方法,收集308例上述三种不同供肾来源的肾移植患者的一般资料及术后临床监测指标,包括:肾移植术后不同时间节点病人肾功能恢复情况、肾移植术后并发感染、死亡的比率;采用SPSS17.0统计学软件分析,计量统计量值均以?x±s表示(人/肾存活率除外),采取描述性统计分析、方差检验、非条件Logistic多元回归分析、Cox多因素回归分析、Pearson相关分析等统计方法,了解三组不同供肾来源的肾移植术后患者人/肾存活率,评价患者影像学检查与不同时间肾功能恢复之间的相关关系,探析影响患者和移植肾存活率的危险因素。结果1.研究人群基线资料2009.6.1——2014.12.31郑州市第七人民医院共开展共开展肾移植手术308例,供肾来源如下:尸体供肾、亲属供肾例和心死亡供者(CIII类),平均年龄(37.93±19.47)岁,其中男性211人(68.51%),女性97人(31.49%),男女比例为1:0.46,失访20例,失访率6.49%,有效资料288例,尸体供肾、亲属供肾和心死亡供肾各组分别为182例、71例和35例,亲属供受关系分别为亲子(67.61%)、同胞(21.13%)和夫妻关系(11.26%),心死亡供者20例,年龄30.13±5.24岁,病因分别为颅脑外伤(55%)、脑卒中(40%)、和急性食物中毒(5%),心死亡供体来源肾手术比例逐年增加,由最初的8.45%升至53.66%。2.肾移植术后1个月内治疗效果在182例尸肾移植患者(A组)中,在术后1个月内180例(98.90%)患者存活,2例(1.10%)患者死亡,存活患者中29例(15.93%)未能完全恢复正常,7例(3.85%)需行血液透析治疗,术后28天151例肾功能完全恢复正常(82.97%);在71例尸肾移植患者(B组)中,在术后1个月内患者无死亡,2例曾发生移植肾延迟恢复,后全部脱离血液透析治疗,64例(90.14%)肾功能完全恢复正常;在35例心死亡肾移植患者(C组)中,在术后1个月内34例(97.14%)患者存活,1例(2.86%)患者死亡,存活患者中29例(82.86%)完全恢复正常,2例(5.71%)需行血液透析治疗。三组治疗效果进行比较,无统计学差异(P>0.05);对1个月内术后并发症两组进行比较:分别将A、B两组和B、C两组进行组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),提示亲属活体供肾移植术后1个月,患者肾功能恢复优于其它两组患者。3.肾移植术后1年内治疗效果在A组中,在术后1年内175例(96.15%)患者存活,7例患者死亡(3.85%),134例(73.63%)患者肾功能正常,41例(22.53%)患者出现移植肾功能不全,其中8例(4.40%)行血液透析治疗;在B组中,在术后1年内患者4例死亡,57例(80.28%)肾功能完全恢复正常,11例(15.49%)患者肾功能不全,其中2例(2.82%)行血液透析治疗;在C组中,在术后1年内34例(97.14%)患者存活,1例(2.86%)患者死亡,25例(71.43%)完全恢复正常,未出现血液透析病例,三组进行比较,无统计学差异(χ2=0.697P=0.404),分别将A、B两组和B、C两组进行组间比较时,差异亦无统计学意义(P>0.05),表明:就远期并发症发病率而言,亲属活体供肾移植术后患者与其它两组接近。4.三组不同供肾来源的肾移植患者各检测指标相关性比较三组患者术后1个月及1年CNI谷值及彩超血流指数、肾活检CADI评分,各组差异无统计学意义(P>0.05)。应用线性回归对数据进行分析,肾动脉的RI、PI与术后6个月、1年的e GFR呈负相关(P<0.05);环孢素谷浓度与Cs A-NT及其CADI无相关关系(P>0.05),提示Co A-NT的发生发展与环孢素谷浓度无相关性。5.三组不同供肾来源的肾移植患者术后并发症分析A、B、C三组肾移植患者术后1月内常见并发症依次为:肺部感染(23.50%)、代谢综合征(21.91%)、急性排斥反应(16.73%),三组肾移植患者术后1年内常见并发症依次为:肺部感染(35.83%)、急性排斥反应(28.35%)、慢性性排斥反应(13.39%),三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。既往存在糖尿病、急性排斥反应是患者继发肺部感染的独立危险因素,与对照组比,既往有糖尿病病史的患者,发生继发感染的风险增加了1.842倍;既往存在急性排斥反应病史的患者,感染的风险增加2.367倍;而预防性应用更昔洛韦为肺部感染的保护因素,即与没有使用上述患者相比,发生肺部感染的风险减少了43.5%(OR=0.435)。6.三组肾移植患者术后死亡相关分析将三组肾移植术后患者1个月内及术后3个月、6个月和12个月的人/肾存活率进行比较分析,发现各组差异无统计学意义(P>0.05)。慢性排斥和感染是移植肾功能丧失的主要原因,而肾移植患者死亡的主要原因是难以控制的感染和心脑血管疾病;进行Cox多因素回归分析,提示:降低患者移植肾存活率的独立危险因素分别是既往存在移植史、糖尿病、急性排斥反应、高血压、细菌感染和DGF(P<0.05);降低患者存活率的独立危险因素分别是既往存在DGF、糖尿病、高血压、急性排斥反应和真菌感染(P<0.05)。结论心死亡供肾移植与传统尸体供肾移植和亲属活体供肾移植在人/肾存活、术后并发症等方面无统计学差异,急性排斥反应、高血压、糖尿病、DGF、真菌感染是影响患者存活的独立危险因素。第二部分基于三种不同供肾来源的肾移植术后患者生存质量评估背景和目的生存质量(quality of life,QOL),又称生活质量或生命质量,研究始于20世纪30年代的美国,发展到70年代末逐渐备受医学界关注。它是机体健康、社会关系、独立水平、个人信仰、心理状态等概念的反映,具有多维性、主观性和文化特异性。医学领域将生命质量的理论和医学实际相结合,研究疾病对生命质量造成的生理、心理及社会等诸多方面的影响。在其中,广为应用的有WHO生活质量评定量表(WHOQOL-100)及简表(WHOQOL-BRIEF)、简明健康测量量表(MOS SF-36)、诺丁汉健康量表(NHP)和中华生存质量量表。其中,SF-36应用最为广泛,它是上世纪90年代美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷,从生理功能(physiological function,PF)、生理职能(role-physiea,RP)等8个维度全面概括了被调查者的生命质量。有研究认为免疫抑制药物的长期应用,昂贵的经济负担,对慢性排斥反应的担忧,对移植肾失功能的恐惧,长期反复的随诊复查,多种药物引起的各种不良反应以及家庭角色、社会适应的再调整等从躯体健康与功能、社会经济地位、心理、精神及家庭等各方面影响患者的生活满意度。HRQOL体系的建立和研究,作为评估疗效的指标之一,提示病人对结果的主观评价,体现了现代医学对人的价值更为全面的尊重和理解。肾移植患者作为一类特殊群体,在手术前大多经历了长期的血液透析或腹膜透析,常并发高血压、贫血、电解质代谢紊乱等病症,长期经历多种并发症的困扰和折磨。移植手术挽救了众多慢性肾功能衰竭患者的生命,患者肾移植手术的成功率及肾存活率较高,人/肾1年存活率分别为95.6%/93.0%,5年存活率为87.5%/82%,挽救了病人的生命,但随着术后时长的推移,肾移植患者会呈现出不同的特征性的心理变化。在移植早期阶段患者感到欣慰、满足、乐观、重获新生的快乐感。而在肾移植手术初期恢复后,其对手术期望值过高,心理压力较重,易发生心理冲突和应激反应,同时面临终生服药、定期复查及病情复发等让诸多问题,又会变得沮丧、失望、烦躁、悲观等一系列不同程度的焦虑抑郁症状。随着术后时间的延长以及治疗和随访状态的适应,患者焦虑、抑郁症状逐渐减轻,后精神心理趋于稳定,与肾移植状态达成心理相容、整合过程[8]。据调查,焦虑和抑郁是肾移植患者术后较为常见的心理反应,焦虑发生率在17%-28%之间,抑郁的发生率在22%-41.4%之间。二者可造成患者心境烦躁,或坐立不宁、紧张担心、焦虑不安,或情绪消沉、自卑抑郁、闷闷不乐,甚至悲观厌世,严重者可有自残、自杀的企图或行为,部分转为慢性长期迁延不愈。这不仅影响正常的生存生活状态,也影响着患者的功能愈后。器官移植专业的医师对疾病治疗方法的选择和治疗效果的评价转向能反映病人生命质量及心理状态,协助肾移植状态患者摆脱焦虑、抑郁症状状态,保持积极向上、乐观开朗的生活状态,从而顺利回归社会。我国传统器官移植来源为尸体、亲属捐献,尸体来源器官移植已于2015年在全国全面废止,而心脏死亡器官捐献是扩大器官来源的有效途径,而如今肾移植术后患者为尸体、亲属捐献,尸体来源器官移植三种状态并存,学术界缺乏尸体供肾、亲属捐献、心脏死亡器官捐献三种不同器官来源肾移植术后患者生活质量和心理状况比较分析,作为临床医师,不仅要关注这三类肾移植患者排斥反应的控制、并发症的处理、移植肾功能的维持,更应重视他们的生存质量和心理健康,如肾移植患者家庭关系、生产生活、包括焦虑和抑郁等心理状态的变化。目前肾移植领域的研究集中在存活率、移植失败、急慢性排斥等的治疗方面,而针对肾移植术后患者生存质量与精神心理评估方面的研究较少。本研究应用SF-36简明健康测量量表、焦虑自评量表和抑郁自评量表,调查尸体供肾、亲属捐献及心死亡捐献供肾三种不同供肾来源的肾移植术后患者的生存质量及精神心理状况,探寻影响患者生存质量的生理、心理、社会因素及公共卫生等相关因素,以便为肾移植患者实施切实有效的社会、人文及心理干预,为制定合理的治疗方案、个性化的健康教育提供理论依据。方法对2015年1月-2015年12月在郑州市第七人民医院门诊复诊的肾移植患者,以非随机便利抽样的方法对其进行调查,对照组选择中国人健康人群常模及透析人群常模。在医院伦理委员会批准并取得患者知情同意情况下,实施问卷调查。调查问卷当场发放当场回收问卷由4部分组成:(1)一般资料问卷(自制):收集包括患者年龄、职业、家庭人均月收入、年治疗费用、医疗保险、商业保险及民政救助等;(2)肾移植专科情况问卷(自制):收集肾移植术后患者供肾来源、术前等待时长、术后时长、复诊情况、所经历的感染和排斥次数、免疫抑制方案、目前存在并发症、肾功能状态及移植相关住院次数等情况;(3)简明健康测量量表即健康状况调查问卷SF-36,用于调查某种特定慢性疾病患者的生存质量,该量表含有36个条目,从8个维度测定被调查者的生存质量。在8个维度评分分基础上,可分别计算生理健康总分和心理健康总分;(4)焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS):依照评分分无、轻度、中度、重度4个等级;结果1.研究人群基线资料2015.1.1——2015.12.31郑州市第七人民医院肾移植门诊向前来复查的肾移植术后患者发放一般资料问卷、健康状况调查问卷SF-36、肾移植专科情况问卷、焦虑自评表、抑郁自评表等调查问卷,共入选247份,年龄21-62岁,年龄(37.71±17.47)岁,其中男性156人(63.16%),女性91人(36.84%),男女比例为1:0.58。入选的患者中,尸体供肾、亲属供肾及心死亡捐献供肾来源的分别为92例(37.25%)、61例(24.70%)和94例(38.06%)。在三种不同供肾来源的肾移植术后患者中,除术后时间、免疫抑制方案存在统计学差异外(P<0.01),其它分类指标分布无统计学差异(P>0.05)。2.研究工具的信度分析重测人群中SF-36的躯体健康总评和精神健康总评的重测信度系数分别为0.81和0.77,而SAS及SDS的重测信度系数分别为0.79和0.76,均在0.75以上,提示各测量工具重测信度良好;用克隆巴赫(Chronbach’s alpha)系数进行调查量表的内部一致性信度检验,SF-36的躯体健康总评和精神健康总评两个维度的Chronbach’s alpha系数分别为0.79和0.82,焦虑自评量表及抑郁自评量表的cronbach’s alpha系数分别为0.76和0.73,提示各测量工具的内部各条目的一致性较好。3肾移植患者生存质量评估分析3.1生存质量评定量表测评结果247例肾移植患者SF-36量表PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE和MH等8个维度的评分分别为:81.9±14.2、54.7±15.9、82.7±9.5、50.5±10.4、53.7±11.3、59.8±12.2、68.2±13.5和67.9±10.7,其总评分为526.5±32.8,将其与健康人群常模、透析人群常模进行统计分析,三组总评分存在统计学差异(P<0.05)。将其与健康人群常模相比,肾移植患者总评分(526.5±32.8)低于健康人群常模(630.7±32.6),t=1.45,P<0.05,高于透析患者(322.1±39.9),t=3.91,P<0.05;同时,将肾移植患者SF-36生存质量量表八个维度评分分别与健康人群常模、透析患者进行组间两两比较,肾移植患者各维度评分低于健康人群常模(P<0.05或P<0.01),肾移植患者各维度评分高于透析患者(P<0.05或P<0.01)。将尸体供肾、亲属供肾和心死亡供肾三组患者SF-36量表评分分别为513.8±19.6、538.2±24.1和520.4±21.7,其差异无统计学意义(P>0.05);同时,将三组SF-36生命质量调查八个维度的调查结果进行比较,组成生存质量的各个维度评分亦无统计学差异(P>0.05)3.2肾移植患者生存质量影响因素分析经单因素分析及多元线性逐步回归性分析,所经历的排斥次数、是否规律复诊及肾功能状态三类因素对肾移植生理健康总分影响较大,其标准偏回归系数分别为-0.82、0.66和-0.54(P<0.05),肾功能状态、存在的并发症和年均治疗费用三类因素对肾移植心理健康总分影响较大,其标准偏回归系数分别为-0.62、-0.57和-0.54(P<0.05)。4.肾移植术后患者焦虑、抑郁评估分析4.1肾移植术后患者焦虑、抑郁评分结果肾移植患者SAS和SDS两个量表的评分分别为:43.35±10.01和45.55±9.72,肾移植患者SAS和SDS评分高于健康人群常模(P<0.05);焦虑总检出率18.62%(46/247),焦虑总检出率16.19%(40/247)。尸体供肾、亲属供肾和心死亡供肾各组患者焦虑检出率分别为20.65%、17.39%和18.09%,抑郁检出率分别为14.13%、11.48%和13.83%,三组焦虑及抑郁检出率差异无统计学意义(P>0.05);进一步行焦虑及抑郁患者严重程度的比较,其病情分布状况无统计学差异(P>0.05)。4.2肾移植术后患者焦虑、抑郁状态影响因素分析经单因素分析及多元线性逐步回归性分析,所经历的排斥次数、存在的并发症及肾功能状态三类因素对肾移植患者焦虑评分影响较大,其标准偏回归系数分别为0.73、0.61和0.59(P<0.05);存在的并发症、肾功能状态和所经历的排斥次数三类因素对肾移植患者抑郁评分影响较大,其标准偏回归系数分别为0.73、0.70和0.56(P<0.05)。5肾移植患者生存质量与焦虑、抑郁状态的关系SAS得分与生存质量维度中活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)得分呈负相关(P<0.01),其r值分别为-0.32、-0.41、-0.37和-0.44,提示抑郁情绪与生存质量中的心理健康关系密切;SDS得分与生存质量维度中活力(VT)、情感职能(RE)、精神健康(MH)得分呈负相关(P<0.01),其r值分别为-0.39、-0.41、-0.27和-0.46,提示抑郁情绪与生存质量中的心理健康存在一定相关关系。焦虑具有较大的负向预测作用,解释了9.3%的生存质量变异,抑郁对生存质量也有显著著的负向预测作用,解释了7.7%的生存质量变异。结论将尸体供肾、亲属供肾和心死亡供肾三组患者进行生存质量分析比较,三组患者无明显差异;所经历的排斥次数、是否规律复诊及肾功能状态三类因素对肾移植生理健康总分影响较大。