一、背景慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以气流受限为特征的慢性疾病,其气流受限呈不完全可逆、进行性发展。因其患病率高、死亡率高、社会经济负担重,已成为全球重要的卫生问题之一。2007年资料显示,目前我国的COPD患病率为8.2%。呼吸困难和活动受限是COPD的典型症状,为减少活动后出现呼吸困难,患者可能选择不活动的生活方式,进而导致功能退化和肌肉力量减弱,日常功能活动因之受到影响。研究者曾使用不同方法、从不同角度测评COPD患者的日常活动能力,并探讨影响功能状态的因素。但是,迄今为止,人们对COPD患者的功能状态尚缺乏统一认识,对影响功能状态的生理因素、心理因素、社会因素及其相互关系也存在分歧。在中国尚无对COPD患者的类似研究。如何评价患者的日常功能状态,对正确、全面评估治疗效果及探讨影响COPD的因素有十分重要意义。二、研究目的(一)描述中、重度COPD患者的功能状态。(二)探讨影响中、重度COPD患者功能状态的因素,包括生理、病理、临床、心理、社会因素及其相互作用。(三)验证中文版功能状态问卷-简表(functional performance inventory- short form, FPI-SF)的信度和效度。三、材料及方法本研究采用横断面设计,自2009年3月至2010年1月,在北京三所三级甲等医院呼吸科门诊,选取129名明确诊断的稳定期COPD患者为研究对象。使用功能状态问卷-简表(FPI-SF)测评患者6个方面(维度)的日常功能状态,即起居活动、家务活动、体育锻炼、娱乐休闲、精神(宗教)活动和社交活动。该问卷包括32项条目,每项的分值范围为0-3,分值越高表示功能越好。经知情同意,询问患者的一般资料,用修订的英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC dyspnea scale)测评呼吸困难程度。患者自行完成FPI-SF、医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HAD)、社会支持量表(social support rating scale, SSRS)和肺功能状态及呼吸困难问卷-修订版(modified pulmonary functional status and despneaquestionnaire, PFSDQ-M),问卷完成后当场收回。FPI-SF和PFSDQ-M均进行了信度和效度的验证。问卷调查完成后,按美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)6分钟步行测试指南进行6分钟步行距离(6-minute walking distance,6MWD)测试。在问卷调查前1周或当日进行肺功能测试(支气管扩张试验)。不同特征患者的各量表评分差异比较采用非参数检验方法,用SAS 9.1版软件完成。用LISREL8.7版软件进行路径分析(path analysis),探讨影响COPD患者功能状态的生理、病理、临床、心理和社会因素及其相互作用。四、结果(一)患者的人口统计学及临床特征129名COPD患者中男性113人、女性16人。平均年龄67岁,城市居民约占90%,初中以下文化者占53.5%。曾经吸烟及目前仍吸烟者117人,平均吸烟时间为37.8年,平均吸烟指数近40包·年。患者的第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)平均为1.12升,6MWD平均为465.2米。(二)患者的功能表现FPI-SF总分平均为2.07士0.40(均值±标准差),6个维度评分以起居活动分(2.78±0.31)最高、家务活动分(2.10士0.61)较低。FPI-SF总分与6分钟步行距离、MMRC呼吸困难评分及体重指数、气流阻塞、功能性呼吸困难及运动能力(BODE)综合指数呈显著性相关(r=-0.35～-0.54,P<0.001),与第一秒用力呼吸容积占预计值百分比(FEV1%预计值)及第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)的相关性较弱(r=0.20～0.24,P<0.05)。按全球COPD防治倡议(global initiative for chronic obstractive lung disease, GOLD)分级标准,病情严重程度不同的患者FPI-SF总分有统计学显著性差异(Kruskal-Wallis x2=10.46, P=0.005).(三)患者的症状、情绪和社会支持情况曾有呼吸困难及疲乏症状的患者分别为119人(92.2%)及74人(57.4%)。轻度呼吸困难与中、重度呼吸困难患者的FPI-SF总分有统计学显著性差异(Z=3.97,P<0.001),轻度与中重度疲乏症状的患者的FPI-SF总分也有统计学显著性差异(Z=-2.93,P=0.003)。用HAD测评,以8分为界值,有抑郁倾向的患者24人(24%)、有焦虑倾向的患者19人(18.6%)。有抑郁倾向与无抑郁倾向患者的FPI-SF总分有统计学显著性差异(Z=-2.91,P=0.004),且患者的焦虑与抑郁评分呈显著性相关(Pearson r= 0.63, P<0.001)。用SSRS测评,患者的主观支持和客观支持均良好,社会支持度高与低的患者的FPI-SF,总分有统计学显著性差异(Z=2.22,P=0.03)。(四)假设功能状态模型的验证路径分析显示,假设功能状态模型与实际测量值的拟合优度良好(χ2=19.38,u=18,P=0.37,RMSEA=0.026, IFI=0.99, CN=211.48)。变量间的路径系数均有统计学显著性意义(P<0.05)。MMRC呼吸困难评分、疲乏评分、抑郁评分及6MWD对FPI-SF,总分有直接影响，路径系数分别为-0.31、-0.30、0.28及-0.15。三个外源变量，即年龄,FEV1%预计值及社会支持评分对FPI-SF,总分均无直接影响，6MWD、MRC呼吸困难评分及抑郁评分可间接影响FPI-SF,总分，其中MMRC呼吸困难评分对FPI-SF总分影响的总效应最大，效应系数为0.50。(五)中文版FPI-SF问卷的信度和效度FPI-SF总表的Cronbach’s a为0.89, 6个分量表的Cronbach’s a分别为0.70～0.89, 30名患者在2周内用FPI-SF重测，组内相关系数(intralass correlation coefficient, ICC)为0.97。FPI-SF,总分与反映功能状态的生理和临床指标(通气功能、6MWD、MMRC呼吸困难评分及BODE指数)均呈显著相关(r=-0.55～0.56，P<0.05),提示其结构效度良好。五、结论(一) COPD患者稳定期的功能表现受到轻至中度影响，对起居活动的影响最小、对家务活动有中度影响。(二)呼吸困难和疲乏是COPD患者稳定期的主要症状，表现为日常活动中的轻至中度呼吸困难及疲乏。COPD患者稳定期可有焦虑及抑郁倾向，有抑郁倾向者的日常功能受影响更多。COPD患者的主观及客观支持均较好，但患者对支持的利用不够。社会支持不同的患者其功能表现有明显差异。(三)影响COPD患者功能表现的直接因素为运动能力、呼吸困难、疲乏及抑郁，其中呼吸困难对患者的日常活动影响最大，其次为疲乏。年龄、疾病严重程度(FEV1)及社会支持对患者功能表现无直接影响，而是通过运动能力、呼吸困难及抑郁间接影响其活动。