研究背景:慢性非传染性疾病（慢性病）是长期不能自愈的、也不能被治愈的疾病，主要指发病率、致残率、死亡率较高和医疗费用昂贵，并且有明确预防措施的疾病。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)估计，每年慢性病导致的死亡占死亡总数的60％，由其造成的死亡比例已达到传染病的两倍。我国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这四种慢性病的医疗费用占全国总卫生费用的12.5％。与此同时，我国超重、肥胖、血脂异常、膳食不合理、身体活动不足和吸烟等慢性病危险因素的特征人群不断增加。由此可见，慢性病问题日益严峻。近年来，随着社区医学和全科医学的发展，合理利用卫生资源的社区卫生服务模式在慢性病防治中得到广泛应用。国内外研究均表明，对社区人群采取合理的干预措施来预防和治疗慢性病是切实可行的并能够取得积极的效果。然而，许多研究存在干预实施人员工作效率低、管理系统信息化程度不高等局限。本课题通过开展居民健康状况和慢性病流行病学基线调查，分析获得高血压、糖尿病的患病率及其主要危险因素（如吸烟、饮酒等因素）的分布特点，构建以农村社区为依托的慢性病综合干预模式，实施综合干预措施，评价干预效果，为开发社区慢性病综合防治技术提供科学依据。　　研究目的:1、了解高血压、糖尿病的患病率及其主要危险因素（如吸烟、饮酒等因素）的分布特点，为制订社区慢性病综合防治策略和防治效果评价提供科学依据。　　2、探讨农村社区慢性病综合干预模式的构建内容，为开展农村社区慢性病的干预工作提供依据。　　3、开展农村社区慢性病综合干预研究，比较干预前后体检指标、行为、生活质量、相关知识和态度的变化，评价综合干预模式的效果。　　研究方法:1、采用分层整群抽样的方法，对宜兴市乡镇居民开展健康状况和慢性病流行病学基线调查，按照高血压/糖尿病的诊断标准将调查对象分为病例组和对照组，通过x2检验、多因素Logistic回归等获得高血压、糖尿病的患病率及其主要危险因素（如吸烟、饮酒、体力活动等因素）的分布特点。　　2、构建农村社区慢性非传染性疾病综合干预模式，主要内容包括健康档案管理、社区医生的管理以及综合干预措施的制定。　　3、干预实施前，对干预社区和对照社区进行基线时的问卷调查及健康体检。对干预对象实施为期一年的综合干预管理，对照社区不实施任何干预措施。一年后，再次对干预社区和对照社区进行问卷调查及健康体检，根据调查对象的危险因素水平、健康体检结果等，对干预效果进行评价。　　研究结果:1、宜兴市农村社区居民高血压患病率为22.35％，糖尿病患病率为4.85％。多因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄、文化程度、婚姻状况、BMI、腰围、饮酒是高血压的影响因素;年龄、文化程度、婚姻状况、BMI、腰围是糖尿病的影响因素。　　2、干预实施后，两组高血压患者相比较，干预组的收缩压、舒张压、腰围均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）;两组糖尿病患者相比较，干预组的舒张压、腰围均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组高危人群相比较，干预组的收缩压低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。干预实施前、后自身比较，干预组中高血压患者的收缩压、舒张压、总胆固醇均降低，差异有统计学意义(P＜0.05);干预组中糖尿病患者的甘油三酯、总胆固醇均降低，差异有统计学意义(P＜0.05);干预组中高危人群的总胆固醇降低，差异有统计学意义(P＜0.001)。　　3、干预没有对吸烟、饮酒的行为习惯起到改变作用。干预后，对照组与干预组摄盐量情况分布不同，干预组摄盐量≤6克人群的比例高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。干预后，干预组的锻炼率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。　　4、干预对象在干预后与干预前比较，生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康四个维度得分提高，差异有统计学意义（P＜0.05）;社会功能、活力两个维度得分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。　　5、干预组的高血压患者在干预后与干预前比较，认为高血压应药物与非药物结合治疗的知晓率升高，认为经常体育锻炼是有效预防高血压方法之一的知晓率升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);干预组的糖尿病患者在干预后与干预前比较，糖尿病诊断标准的知晓率提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。　　研究结论:1、调查人群的高血压、糖尿病患病率较高，是影响宜兴市农村社区居民健康的重要问题。性别、年龄、文化程度、婚姻状况、BMI、腰围、饮酒是高血压、糖尿病的影响因素，许多影响因素是可通过干预而改变的，应给予足够的重视。　　2、构建组织机构协调、工作实施规范、管理机制有效的农村慢性病综合干预社区，保障了干预社区的有效运行，体现了干预社区健康档案信息网络化、社区医生管理高效化、干预措施全面化、干预设备现代化的特色。　　3、采取以农村社区为基础的综合干预模式，对改善农村居民的体检指标、行为习惯、生活质量、相关知识以及态度等具有一定作用。