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一、目的与意义类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节滑膜炎症和关节外病变（皮下类风湿结节、血管炎、周围神经炎、胸膜炎、肺炎及心包炎等）为主要临床表现的慢性、进行性、系统性疾病。本病为常见病和多发病。根据多个国家流行病学调查结果显示,成人患病率为0.5-1%;我国成人RA患病率约为0.36-0.77%。RA属于难治性疾病,有较高的致残率,对其进行早期治疗,有效的控制病情进展,至关重要。RA属于多因子致病,其具体发病原因至今尚未完全阐明。从总体上讲,该病是在遗传易感性的基础上,由外界因素促发的一种疾病。此外,性别、情绪、气候、环境等与RA的发病也密切相关。T细胞谱系的认识,使RA病理机制的研究有显著进展。目前较为公认的观点是RA为抗原呈递细胞和CD4+T细胞相互作用的结果。此外T细胞介导的关节炎症反应与滑膜中TCRγδT细胞有关,Th1/Th2动态平衡的失调也是RA的病理机制之一,其中恒定性自然杀伤性T细胞即可以产生保护性Th2细胞因子。近年来的研究认为,细胞因子网络是RA病理破坏过程的关键环节。其中肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α）和白介素1（Interleukin-1,IL-1）在RA疾病的研究中备受关注。它们对滑膜炎症的发生、发展及滑膜血管翳的形成具有十分重要的作用。此外,尚有部分白介素家族、趋化因子家族、生长因子家族等直接参与组织损伤。RA病理机制的复杂性致使对其治疗必须多靶点。尽管如此,其临床效果仍存在着明显的差异。目前RA治疗是以甲氨喋呤（Methotrexate,MTX）为主线,联合非甾体抗炎药（Non-steroids antiinflammatory agents,NSAIDs）、改变病情药（Disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs）和糖皮质激素组成不同的用药方案。这些药物在很大程度上可以改善病情,缓解临床症状,但是长期服用存在着许多的不良反应,例如,NSAIDs的胃肠道反应和肾毒性,DMARDs中MTX、环磷酰胺的胃肠道反应和肝毒性,来氟米特（Leflunomide,LEF）可引起月经不调、继发性肺部及皮肤炎症等,糖皮质激素常增加感染、引起消化道溃疡和骨质疏松等。近年来针对某些关键性细胞因子作用的生物制剂如重组人Ⅱ型TNF-α受体-抗体融合蛋白,重组人IL-1受体拮抗剂、抗TNF-α单克隆嵌合抗体等已经应用于临床,取得一定的疗效,但因其价格昂贵,并容易形成新的免疫紊乱,存在一定的风险,因此尚无法大范围地推广。对RA活动期常用的治疗方案是MTX加LEF。临床应用中发现该联合用药副反应常见而且明显,使患者不易耐受,长期应用受到限制。中医无“类风湿关节炎”这一病名的记载,但是根据RA的发病特点和临床表现,多将其归属于“痹病”范畴,因其特异的证候特点,又有“顽痹”、“尪痹”、“历节风”之称。中医对痹病的认识已有两千多年的历史,对它的病因、病机、辨证论治等方面进行了长期而广泛深入探讨,形成了较完整的理论体系,在临床治疗上有着一定的特色和优势。近年来不少医家对“风、寒、湿”致病的病因病机理论作了较多的补充,如“肾虚”论、“虚、邪、瘀”论、“湿热”论等。因此在RA的临床治疗上,中医药一直发挥着重要作用。如何利用传统中医药多靶点治疗疾病的特点,联合西药组成有效的治疗方案对这一难治性疾病进行有效的治疗,是当今中西医结合该领域研究的重要课题之一。风湿康（Feng Shi Kang,FSK）是吴启富教授治疗风湿病临床应用二十多年的经验方,具有清热除湿、活血通络、理气止痛功效。其药物组成有:黄柏、牛膝、苍术、知母、细辛、秦艽、桂枝、徐长卿等。既往的实验研究显示,FSK对急、慢性炎症具有良好的抗炎镇痛效果,并能通过调节T细胞亚群、降低TNF-α、IL-1的生成而抑制AA动物炎症过程中滑膜增生、炎细胞浸润、软骨破坏。本研究拟以FSK加MTX片为联合用药方案,观察其治疗RA的临床疗效,比较、评价该方案的临床应用前景。二、方法与内容2.1病例选择2.1.1入选标准（1）年龄18-65岁;（2）西医诊断标准:符合1987年美国风湿病学会（ARA）RA分类标准;（3）病情进展分期为早期或中期,而且病情处于活动状态;（4）发病一周内未服用抗风湿中、西医药物治疗,或在短期内（3-5天）服用过抗风湿中、西药物,已停药7天以上者;（5）符合中医辨证为湿热痹阻证者。诊断与辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》和中医湿热痹阻证诊断标准。2.1.2排除标准（1）年龄在18岁以下或65岁以上者;（2）妊娠期或哺乳期妇女,过敏体质者;（3）的严重心、脑血管、肝、肾、肺系统和造血系统疾病、精神病患者;（4）晚期重度RA患者。2.2病例资料102例入选患者均为2008年1月-2008年12月南方医院中医风湿科门诊患者。按入选先后随机分为治疗组和对照组。治疗组53例,对照组49例。两组病例在性别、病程、病期等临床资料均无显著性差异,具有可比性。2.3治疗方法治疗组服用风湿康冲剂（由黄柏、牛膝、秦艽、知母、徐长卿、白芍、桂枝、豨签草等组成,为免煎颗粒）和甲氨喋呤（MTX）,风湿康（FSK）每日一剂,温开水冲服,每日三次,每次150ml;MTX片,每周一次,每次10mg,共服用3个月。对照组服用来氟米特（LEF片）（10mg/片）加甲氨喋呤片,LEF每日一次,每次10mg;MTX用法用量同治疗组,共服用3个月。2.4指标观察2.4.1疗效性指标2.4.2临床指标:观察记录患者压痛关节、肿胀关节数（参考28个关节计数法）、关节疼痛度评分（VAS目测表）,双手关节功能指数（BASFI）、关节晨僵时间。2.4.3实验室指标:检测患者类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸抗体（CCP）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。2.4.4影像学:双手X线片。Ⅰ期:关节周围骨质疏松,有软组织肿胀,但无骨质破坏;Ⅱ期:关节周围骨质疏松,关节腔轻度狭窄,有个别软骨下骨破坏;Ⅲ期:关节软骨及骨破坏明显,关节变形、脱位或半脱位;Ⅳ期:Ⅲ期加上关节纤维性或骨性强直。2.4.5疗效评价标准参考美国风湿病学会标准ACR20、ACR50、ACR70、(ACR20:患者压痛关节、肿胀关节数有20%改善,关节疼痛评分、关节功能、血沉、CRP、医生和病人对病情缓解的评价等5项中至少三项有20%改善;ACR50、ACR70标准同上,即分别有50%或70%以上改善)。显效:达到ACR70（指标减少≥70%）;有效:达到ACR50（20%＜指标减少＜70%）;无效:未达到ACR20（指标减少＜20%）。2.5安全性指标观察患者血常规、肝、肾功能变化及胃肠道反应、皮肤过敏反应等。2.6统计学方法采用SPSS13.0统计软件分析,所有计量资料以均数±标准差表示,组间计量资料比较用t检验,计数资料比较用x2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。三、结果3.1临床指标变化两组关节晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数、关节疼痛指数、关节功能指数的影响:治疗组、对照组治疗后与治疗前比较,各临床症状均有改善（F=395.866,P=0.000;F=148.955,P=0.000;F=366.570,P=0.000;F=88.171,P=0.000;F=313.023,P=0.000;F=184.017,P=0.000;F=440.875,P=0.000;F=240.079,P=0.000;F=438.972,P=0.000,F=208.890,P=0.000）,差异有统计学意义。经治疗4周后,临床指标关节压痛、关节疼痛指数比较,治疗组优于对照组（t=-3.915,P=0.000;t=-2.689,P=0.008）,差异有统计学意义;而关节晨僵时间、关节肿胀数及关节功能指数,治疗组和对照组比较,差异无统计学意义（t=-0.518,P=0.606;t=-1.018,P=0.311;t=-1.097,P=0.275）。治疗3个月后,治疗组与对照比较,除晨僵时间（t=-1.581,P=0.117）差异无统计学意义外,关节压痛数、关节肿胀数、关节疼痛指数、关节功能指数比较,治疗组均优于对照组,差异具有显著性（t=-2.948,P=0.004;t=-2.680,P=0.009;t=-2.562,P=0.012;t=-2.962,P=0.004）。3.2实验室指标两组实验室指标ESR、CRP、RF、CCP的影响:两组治疗后与治疗前比较,实验室指标均有改善（t=10.988,P=0.000;t=7.911,P=0.000;t=22.650,P=0.000;t=16.37,P=0.000;t=23.919,P=0.000;t=19.090,P=0.000;t=28.575,P=0.000;t=29.536,P=0.000）。治疗后两组相比较,ESR的改善,治疗组优于对照组,有显著性差异（t=-4.502,P=0.000）,而CRP、RF、CCP的改善,两组无显著性差异（t=-1.742,P=0.085;t=-0.684,P=0.495;t=-0.391,P=0.697）。3.3总体疗效治疗12周后,两组均有较好的临床疗效,其中治疗组总有效率为81.1%,对照组总有效率为59.2%,两组比较有显著性差异,治疗组优于对照组（x2=6.288,P=0.043）。3.4不良反应治疗组发生厌食、恶心/呕吐、腹泻、皮疹、脱发、ALT、AST升高（＞60U/L）、白细胞（WBC）下降（＜3.5×109/L）等副反应均较对照组低,差异有显著性（x2=8.758,P=0.003）两组患者出现的不良反应中,除对照组7例出现厌食、8例腹泻、6例ALT升高、5例恶心/呕吐明显,给予对症处理（均于一周内缓解,未影响临床观察研究）外,其余患者副反应症状均较轻微,未作任何处理,一周至两周自行缓解或消失。四、结论1.FSK与MTX联合应用治疗活动期类风湿关节炎（湿热痹阻证）方案,RA患者临床症状及实验室指标的改善显著优于MTX联合LEF方案的治疗,其总体疗效,FSK联合MTX组亦显著优于LEF联合MTX组。2.FSK联合MTX可增强MTX治疗RA的临床效果,并可减轻MTX的副反应。3.FSK联合MTX治疗RA（湿热痹阻证）是一具有良好临床效果的治疗方案。