[研究背景]解剖学研究对于外科手术具有根本性的意义,正如著名学者Robert P.Myer所指出的:一个熟悉解剖的外科医师,能让患者出血更少、切缘更好、功能保存更满意。1905年Hugh Hampton Young首次开展经会阴途径前列腺癌根治术,1947年Milin首次描述耻骨后途径前列腺癌根治术,1987年Walsh正式提出了解剖性前列腺根治切除的概念,1992年Schuessler开展第一例经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术(LRP),1997年Raboy报道了首例经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(RELRP),2000年Binder及Vallancein首次开展机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALRP)。在国内,由于医疗资源有限,特别是县级以下基层医院医疗器械配置不足,RALRP手术虽然独具优势但尚难以普及,而LRP手术对医疗设备要求相对较低---在国内多数县级医院甚至发达地区的乡镇医院腹腔镜已经是常规配备,这导致了 LRP逐渐成为了目前国内治疗局限性前列腺癌最主流的手术方式。近年来,随着LRP手术开展例数的增加和外科医生手术经验的积累,学界改良和规范了许多具体的手术操作技巧和步骤。更重要的是,解剖学者对于前列腺周围解剖结构的研究不断深入,为该术式的持续进化和演进提供了最根本的理论支撑和实践指导。但LR P手术兼具切除和重建的过程,需要兼顾肿瘤切除的最大化及功能结构损伤的最小化,手术步骤繁复、技术难度大、学习曲线陡峭漫长,一直是泌尿外科最具挑战性的手术。目前对前列腺及周围结构的局部精细解剖尚存较多疑问,经典的解剖学教科书及图谱对于前列腺及周围精细结构缺乏详尽的描述甚至部分描述间相互矛盾,远远不能满足指导临床手术的理论需求。特别是对于膀胱颈部及前列腺尖部区域重要结构的精细测量数据甚至精确定性描述均尚属空白。前列腺位于盆腔深部,其周围有精密复杂的筋膜及神经血管结构,其底部及尖部则有复杂的控尿相关结构。近年来国内外对于前列腺周围的筋膜结构以及耻骨前列腺韧带(PPL)、背血管复合体(DVC)在总体性的定性层面上有所认识,但仍缺乏对相关结构参数的精确测量数据,特别是对于前列腺尖部及膀胱颈部的精细解剖测量目前基本尚属空白。如前列腺尖部,相关结构几何空间狭小、人种间/个体间变异大,解剖研究难度很大,但又是泌尿外科医生和解剖学者必须面对和解决的课题,因为其解剖结构与手术的顺利进行和术后病人切缘阳性率、控尿功能及性功能的保持和恢复密切相关,而后者又直接影响到病人的术后生存时间及生活质量。例如,术中保持足够的尖部尿道长度以及及维持膜部尿道进入尿生殖膈的生理角度有助于术后患者控尿功能的恢复,而探究背血管复合体、耻骨前列腺韧带及尿道横纹括约肌之间精确的相对位置关系显然有助于避免术中游离PPL、缝扎DVC时误伤尿道横纹括约肌及盆底肌群,并为术中进行"尿道前方悬吊"提供条件。再如,膜部尿道四周均有大量神经纤维出现,其很有可能是走行于前列腺后外侧的神经血管束(NVB)在靠近前列腺尖部并继续向远端走行过程中的空间位置二次分布,术中如何最大限度地保护这些神经纤维与前列腺癌根治术后患者勃起及控尿功能的恢复密切相关,但这些神经纤维在前列腺尖部区域的空间分布在不同报道中并不一致。此外,很多泌尿外科医生在术中会发现前列腺体积改变对于膀胱颈部形态具有显著影响,特别是前列腺体积明显增大、腺体部分凸入膀胱者,膀胱颈部容易受到腺体挤压产生返折变形,术中很容易误伤膀胱三角区、导致颈口保留不足或前列腺腺体误切开等并发症。以上种种棘手而现实的问题都是每一个泌尿外科医生在手术中必然要面对的。正是因为对前列腺尖部及膀胱颈部解剖学研究的缺失,导致了 LRP术中如何保护重要的控尿及勃起相关功能结构缺乏客观具体的操作依据及技术规范,也使得外科医生在处理前列腺尖部结构、离断及重建膀胱颈部及尿道的过程中如同"盲人摸象"--由于缺乏精细的局部应用解剖学指导,只能凭经验、凭感觉甚至凭运气。以上种种问题的解决都依赖于对于前列腺周围结构特别是前列腺尖部及膀胱颈部精细的应用解剖学研究,而这正是本研究的目的所在。为此,本研究通过尸体解剖方法,以实际指导LRP术中科学实施控尿及性功能相关结构保留为目的,研究前列腺尖部及膀胱颈部区域相关结构的解剖学特点。[目的]1.测量尖部远端尿道与尿生殖膈的角度2.测量耻骨前列腺韧带的空间几何尺寸3.探究前逼尿肌围裙覆盖前列腺前表面的范围4.描述膀胱颈部形态特点及其向前列腺部尿道移行的特点[方法]1.与山东大学医学院解剖教研室合作,获取10%福尔马林固定男性尸体20具。截去所有尸体标本的双下肢,使用线锯对其中10具标本的骨盆进行正中矢状切开,暴露完整尿道并用红线标记,用量角器及直尺测量膜部(尖部远端尿道)穿过尿生殖膈的角度及长度。剥离膀胱及前列腺前方的脂肪组织,完全显露耻骨前列腺韧带的侧方,用直尺自耻骨端至前列腺端测量耻骨前列腺韧带的宽度。2.用线锯将另外10具标本的耻骨自耻骨联合外侧5cm处分别离断,用手术刀将盆腔脏器自盆壁完整剥离下来,避免损伤前列腺周围结构,观察膀胱颈与前列腺底的位置关系。用镊子清除耻骨后的疏松结缔组织,逐步钝性分离出逼尿肌围裙、耻骨前列腺韧带、背侧血管复合体等结构,描述或测量以上主要结构的几何形态及数据。[结果]1.尖部远端尿道穿过尿生殖膈的角度最大87.6°,最小70.3°,平均82.2±5.3°,前列腺尖部尿道(尖部远端尿道至盆膈)的长度为12.1 ±2.3mm。2.耻骨前列腺韧带耻骨端测得宽约7.5±1.3mm,中间宽约6.2±1.1mm,前列腺端宽约12.6 ±2.2mm,自耻骨端至前列腺端长约9.3 ±1.2mm。两条耻骨前列腺韧带耻骨端相距约10.7±1.8mm,前列腺端相距约12.8±2.6mm。3.逼尿肌围裙几乎覆盖前列腺全长,呈倒三角形分布,在前列腺底部分布范围约为10点至2点之间,在前列腺尖部分布范围约为11点至1点之间。其中间最厚,向两侧移行时逐渐变薄乃至消失。4.膀胱颈与前列腺底的接触面并非一个标准的平面,而是一个随膀胱颈向尿道移行逐渐向前列腺中央凹陷的曲面,其具体形态可能受前列腺体积影响---特别是对于前列腺体积较大、腺体向膀胱内凸出者。[结论]前列腺尖部及膀胱颈部结构复杂、精致,对LRP术后控尿及性功能恢复具有直接影响。对前列腺尖部远端后尿道长度、后尿道穿越盆底的角度、PPL几何尺寸的定量测量以及对膀胱颈部与前列腺基底交界曲面及其变异的定性描述,可以帮助术者对LRP术中控尿及性功能相关结构建立清晰的解剖图景,为LRP术中控尿及性功能保护技术的标准化及手术步骤的程序化提供基础性依据。[目的]将RELRP手术步骤分解、改良,建立技术规范化、步骤程序化的标准手术流程,保障手术安全、平滑其学习曲线并增强不同研究间数据的可比性。[资料与方法]对山东大学齐鲁医院泌尿外科2015年以来接受RELRP治疗患者手术过程录像,通过观摩手术过程并参阅相关文献,全面审视、梳理RELRP手术步骤,归纳提炼手术技巧及经验,实现RELRP操作技术标准化和操作步骤程序化。[结果]标准程序化RELRP可分解为21步(技术要点详见正文);1.摆手术体位2.手术野满毒铺巾3.留置尿管4.纯性扩张耻骨后腹膜外间隙5.建立腹腔镜操作通道及耻骨后腹膜外气腹6.置入腹腔镜,直视下建立双侧操作通道7.耻骨后间隙脂肪清理、止血,显露重要解剖标志8.清理盆腔淋己结9.显露并缝扎背侧血管复合体10.离断膀腕颈部11.切开狄氏筋膜并从前列腺后方游离达前列腺尖部12.剪断前列腺侧初带及耻骨前列腺初带13.离断前列腺尖部,完全游离前列腺并装袋14.直肠指检,排除直麻损伤15.吻合曰后方重建16.膀胱颈尿道吻合17.检测吻合口密闭性及手术止血18.顿合口前方悬吊19.留置创腔引流管20.取出标本21.缝合关闭切口,结束手术[结论]RELRP作为局限性前列腺癌的主流治疗术式之一在多数省级医院己经得到开展并积累了一定临床经验,但不同医疗中也甚至同一中也不同手术者之间在手术操作的技术细节、操作步骤的数量及顺序等方面存在较大差异,导致手术疗效差异较大、数据可比性欠佳,不利于循证医学的开展及大数据的挖掘。本研究通过观摩手术录像,结合论文第一部分中的解剖学研充成果,提炼手术共性及经验,将RELRP手术进行技术标准化、步骤程序化的整理,初步为RELRP建立了统一的操作流程和规范,保障了手术疗效和安全性,增强了不同研究之间数据的可比化进而有利于使用循证医学工具对RELRP技术做持续的优化和改良。同时,RELRP的标准程序化研究,可平滑该手术学习曲线,有利于该技术向县级及以下基层医院推广施行。[目的]量化比较、评价标准化RELRP(S-RELRP)的疗效和安全性。[研究对象及方法]研究对象:2015年10月到2016年10月,在山东大学齐鲁医院泌尿外科行RELRP手术的患者共45例,其中S-RELRP手术组20例、ns-RELRP手术组25例,所有患者前列腺癌诊断均由术前及术后病理证实。研究方法:回顾性收集并比较S-RELRP及ns-RELRP两组患者年龄、体重、术前PSA水平、术前Gleason评分、手术耗时、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后引流及住院天数、术后尿漏及琳己漏发生率、术后切缘阳性率、术后3个月的控尿情况、住院费用等数据。同时通过调查问卷的方式对术中医生及护士的工作负荷进巧比较。统计学分析使用SPSS.0软件完成,计量资料的对比使用独立样本的t检验,计数资料的对比根据数据特征分别采用X~2检验或Fisher精确概率法计算,定义P0.05为差异有统计学意义。[结果]所有手术均在全麻下实施,手术过程顺利,术中无术式改变。两组患者的基线数据,如年龄、体重、术前tPSA、术前巧SA/tPSA、术前Gleason评分等数据无显著差异(P>0.05)。S-RELRP组患者平均手术用时218.25±20.47min,明显少于ns-RELRP组的254.20±40.25min(P=0.008)。S-RELRP组平均术中出血量130.00±57.12ml明显少于118-11组的194.00±113(1111=0.041),但两姐患者术中、术后巧未输血。S-RELRP组术后引流时间及术后住院时间分别文为7.20+2.14天和9.55+2.06天,显著短于ns-RELRP組的9占2+3.11天和12.76+4.04天(P=0.028,P=0.033)。S-RELRP组顿合曰漏发生率0%(0/20)、淋巴漏5%(1/20),ns-RELRP吻合口漏4%(1/25)、淋巴漏16%(4/25),差异均无统计学意义(P=0.366,P=0.243)。S-RELRP组及ns-RELRP组切缘阳性率分别为5%(1/20)和8%(2/25),无显著差异(P=0.688)。术后3个月控尿率方面,S-RELRP组及ns-RELRP组分别为85%和56%,S-RELRP组明显占优(P=0.037)。S-RELRP组及ns-RELRP组术后3个月PSA阳性及达到生化复发水平者分别为10%、5%和24%、8%,均无显著差异(P=0.222,P=0.688)。S-RELRP组医生工作负荷明显更低(3.54+52 vs 4.09+0.54,P=0.025),而护±工作负荷则在两组间无显著差别(3.01+1.20 VS 3.13+0.83,P=0.732)[结论]S-RELRP具有手术耗时短、术中出血少、术后引流时间短、往院时间短、术后3个月控尿率高、医生工作负荷低等优点,而在术后吻合口漏、术后淋巴漏、术后胃麻恢复时间、术后切缘阳性率、术后PSA水平、住院总费用方面与ns-RELRP组相当。