研究背景及目的人工流产作为避孕失败的补救方法,不同程度地威胁着女性的生殖及身心健康,给家庭、社会带来诸多不良影响,虽然人工流产总体上的安全系数很高,但毕竟属于创伤性操作,受术者可能出现诸如子宫穿孔、大出血、流产不全、术后感染、宫腔粘连、月经失调、继发性不孕等并发症,尤其是对重复流产妇女和年龄较轻、尚未生育的女性,可导致不同程度的心理创伤和生育功能严重的、不可逆的伤害。人工流产作为一个公共卫生和社会问题,已引起全世界重视,部分国家禁止人工流产,视堕胎是一种犯罪行为,意外妊娠的妇女常得不到安全正规的流产手术服务,只能到卫生条件和医疗水平都很差的非法诊所进行人工流产手术,根本得不到自身生命安全的保障。所以,不安全人工流产对妇女身体危害更大,据统计,全球每年约47,000妇女死于不安全流产导致的并发症,约500万妇女因不安全人工流产导致各种身体残疾,其中1/4需要医药治疗。各国政府部门一直在做多方面的努力降低人工流产。2003年,WHO (World Health Organization)发行“安全流产”手册,20世纪80年代,国际社会提出流产后服务(PAC postabortion care)理念,目前PAC成为国际上解决流产问题的关注重点。很多研究表明,PAC是降低流产的关键因素,能预防非意愿妊娠发生。中国是个高人工流产率的国家,我国人工流产具有如下特点：一是重复流产率高、间隔时间短,文献汇总的数据显示,半数以上人流妇女曾有流产史,重复人流率达55.9%,其中≥3次的多次人流比例为13.5%；二是人流妇女年轻、未育的比例高,25岁以下妇女的比例47.5%,未育妇女比例高达49.7%,首次妊娠人流的比例约35.8%;三是人流总数居高不下,以中国卫生统计年鉴来源的数据为例：2010-2013年我国每年流产的总数在600万人次以上。人工流产对妇女生殖健康的损害不容忽视,且严重浪费医疗资源。2009年中华医学会推行流产后关爱(Post abortion care,PAC)项目,提出“科学避孕,远离人流”的倡议,2011年4月正式发布了《流产后计划生育服务指南》,2011年9月联合中国妇女发展基金会设立“伊爱基金”资助医院开展PAC门诊,旨在通过规范PAC门诊服务流程、宣传避孕知识和免费提供避孕药具等措施降低重复流产率。厦门市妇幼保健院为三级甲等专科医院,2010年开始尝试流产后服务,2011年建立PAC服务门诊并获"PAC优质服务示范医院”称号。目前PAC实施后大样本文献数据较少,且缺乏连续性研究,本研究第一部分对厦门市妇幼保健医院2010-2013年行人工流产妇女特征进行回顾性分析,观察受术者流行病学变化趋势,为降低人工流产率、提高育龄妇女整体生殖健康水平提供相关依据。我国流产妇女重复流产发生率高,重复流产人群的特点是什么?导致重复流产的相关因素有哪些?重复流产妇女避孕失败的主要原因是什么?已婚妇女和未婚妇女重复流产有差异吗?本研究第二部分分析733例重复流产妇女的特征,对相关影响因素进行分析和对研究点的关键人员(医务人员和流产妇女)进行访谈,并对已婚和未婚重复流产妇女进行比较,希望能找出重复流产妇女避孕失败的主要原因并针对原因采取处理措施,降低重复流产率。优质PAC服务要求医疗机构对流产妇女进行术后随访(术后1月、3月、6月和12月),以促进流产后妇女坚持使用高效避孕措施。目前PAC主要通过电话随访,电话随访中流产后妇女处于被动地位,接受度差,且随着流产时间的推移和身体的康复,流产后妇女对随访的需求逐渐降低,流产后6个月和12个月愿意接受随访的妇女更少,影响PAC服务效果。本研究第三部分拟采取新的随访方式(网络随访),利用网络优势,对重复流产后妇女采取QQ或微信随访半年,观察网络随访和电话随访的差异,为PAC随访方式提供更多的途径。方法第一章 采用描述性现况研究的方法。研究对象来院就诊后,常规术前检查,由专人详细填写调查表,调查者均有医学背景并经培训,内容包括：年龄、婚姻、孕次、产次、流产次数、手术日期、是否合并高危因素、电话号码等。调查内容不全的资料给予删除。本研究经医院伦理审查委员会批准,术前所有患者都签署了知情同意书。所有资料经随机检查无误后,采用SPSS16.0软件包进行统计分析,计量资料用均数和标准差表示,计数资料用频数和率表示,对2010～2013年人工流产妇女年龄、婚姻、流产次数和高危因素等变量进行分析,并观察四年各变量的变化趋势,P<0.05为差异有统计学意义。第二章 患者来院就诊时即进入PAC服务流程,由接诊医生现场询问患者病史,筛查出重复流产妇女(人工流产2次及以上,包括本次),发放有自制编号的调查问卷,由经过统一培训的调查者(多为护士)在对患者预约人流手术、签署手术知情同意书时,进行面对面调查并提供一对一咨询服务,接受调查者选择在相对封闭的空间答题,答题时间不限,调查者当场检查资料填写的完整性,尽量避免问卷资料缺失导致无效问卷,调查内容包括年龄、婚姻、户籍、出生地、收入、生育次数及方式、文化程度、妊娠次数、流产次数、采取何种避孕方法避孕失败、未避孕原因情况、性伴侣情况和随访方式的选择。为进一步研究调查资料,对部分患者和医务工作人员进行深入访谈。调查者对收集的问卷逐一详细检查,采用EXCEL建立数据库,由研究者及一名与研究无关的人员双人平行录入数据,然后交换录入结果,进行核对。数据录入完成后进行逻辑检查,有逻辑错误者查看原始资料进行更正。运用SPSS16.0统计学软件分析数据,计量资料数据用均数士标准差表示,计数资料用构成比进行描述,计数资料比较用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验,在单因素分析的基础上,采用非条件Logistic回归方法,对重复流产妇女年龄、婚姻、孕次、产次、收入、文化程度等及性伴侣情况进行分析,并对未婚和已婚重复流产次数、文化程度、避孕失败原因和未避孕原因进行比较,检验水准a=0.05,P<0.05为有统计学意义。第三章按第二章步骤对733例重复流产妇女发放编号问卷,调查者当场检查资料填写的完整性,并查看最后一题(接受随访方式)答案,选择愿意接受随访服务、具有QQ(或微信)和电话两种联系方式的妇女,给予核对无误后,向调查对象解释课题,承诺此次调查资料保密仅限于科学研究,未经研究对象本人允许,不得向任何人泄露调查信息。按调查问卷的编号随机分组并告知患者,双号采用电话随访方式,单号给予网络随访方式,利用医院提供的免费wifi,立即告知接受网络随访的流产妇女QQ群号或微信号,帮助她们顺利加入,并按编号修改昵称,告知流产妇女可以随时给群主留言或预约时间实时沟通,本研究获得本院伦理委员会的批准。根据手术时间和流产后妇女问卷编号,定期(术后1个月、3个月和6个月)对流产妇女进行电话或网络随访并记录随访结果。网络随访流产妇女自动退群或超过15天未回复随访提问判为失访；电话随访失访包括：手机号码停机、电话拒绝接听或短息不回复、电话接听后不配合回答问题。调查内容包括：年龄、婚姻、生育次数及方式、文化程度、妊娠次数、流产次数、采取何种避孕方法避孕失败、未避孕原因、流产后立即落实避孕措施选择、术后1个月、3个月和6个月避孕措施的选择和流产后再次计划外妊娠情况。运用SPSS16.0统计学软件分析数据,计量资料数据用均数士标准差表示,计数资料用构成比进行描述,计数资料比较采用卡方检验对未婚和已婚重复流产流产次数、文化程度、避孕失败原因和未避孕原因进行比较,检验水准a=0.05,P<0.05认为结果有统计学意义。结果第一章1.1受术者基本人口学特征如下：19655例人工流产受术者,平均年龄为27.21±5.65(15-48)岁,其中20岁以下891例(4.5%),20-29岁12358例(64.4%),未婚占7846例(39.9%),初次妊娠者5803(29.5%),未育9797例(49.8%),有剖宫产史者2577例(13.1%),流产1次9300例(47.3%),2次6173例(31.4%),3次及以上4182例,占21.3%(最多15次)。将带环妊娠、半年内妊娠流产、哺乳期和纵膈子宫纳为高危人工流产,高危流产占总人工流产4.9%,其中带环妊娠占1.8%,哺乳期占0.8%,378例为半年内妊娠流产(即产后半年内再次妊娠人工流产和流产后半年内再次妊娠人工流产),占1.9%。子宫畸形占0.4%,有10例为半年内妊娠流产者为哺乳期,2例为纵膈子宫者为哺乳期。1.2分析2010-2013年16955例人工流产受术者年龄、婚姻、孕次、产次、人工流产活产比、是否高危人工流产等变量,观察各指标随年份的变化趋势。1.2.1年龄2010-2013年,受术者的平均年龄呈上升趋势,15-24岁的人群所占当年百分比逐年下降,由2010年42.5%下降至2013年33.1%,而25-34、35-48岁人群百分比均逐年上升,25-34岁人群2010年45.8%,2013年上升至53.9%、而35-48岁由11.8%上升至13.0%。1.2.2婚姻2010年,未婚人数占44.8%,而2013年占36.9%,四年间未婚人工流产者比例逐年下降,而已婚人工流产者比例逐渐升高,由2010年55.2%上升至2013年63.1%。1.2.3首次妊娠流产首次妊娠流产2010年1323例,所占比例33.9%,2011年31.6%,2012年27.4%,2013年26.5%,四年呈下降趋势。1.2.4未育 四年间,未育人群所占比例也逐渐下降,2010年56.3%,而2013年未育者占45.2%。1.2.5剖宫产史2010年,有剖宫产史的妇女行人工流产比例为9.5%,而2013年增至17.7%,呈明显上升趋势。1.2.6高危人工流产手术变化如下：2010-2013年,哺乳期妇女行人工流产术比例逐年上升,由0.59%上升至1.02%,半年内妊娠流产者比例也呈上升趋势,由2010年比例1.38%上升至2013年比例2.79%。带环受孕的妇女比例从2010年2.20%降至2012年1.45%,但2013年有1.67%妇女带环受孕。2010-2013年,子宫畸形的患者所占比例分别为0.44%、0.32%、0.24%和0.57%。2010-2013年,重复人工流产人数分别为1977例(50.6%)、2528例(50.9%)、2969例(55.2%)和2881例(53.3%),即2010-2012年重复人工流产人群比例逐年上升,2013年比例略有下降。1.2.7人工流产活产比人工流产活产率反映人工流产水平的变化趋势可能更为合理。虽然人工流产数逐年增长,从2010年3906例增至2013年5403例。但人工流产活产百分比逐年下降,由48.8%降至42.3%。第二章2.1 733例重复流产妇女及性伴侣特征如下：2.1.1年龄：重复流产女性平均年龄30.00±5.55岁,最小年龄18岁,最大45岁,其中25-34岁女性所占比例最大(60.2%)。性伴侣平均年龄32.17±5.83岁,25-34岁比例最大为58.9%。2.1.2户口及出生地：将户口分为厦门市和非厦门市两种,重复流产妇女及性伴侣均非厦门市为主,分别为61.9%和61.5%。将出生地分为农村和城镇两种,重复流产妇女及性伴侣均农村高于城镇,农村比例分别为63.2%和56.8%2.1.3文化程度和月收入：重复流产妇女及性伴侣均高中及大小中专所占比例最多,但大学及以上文化程度性伴侣比例(33.2%)高于重复流产妇女(19.5%)。重复流产女性月收入1001-3000和3001-5000居多,而性伴侣月收入主要为3001-5000和5000元以上。2.1.4上次流产距本次流产时间、方式和地点：70.4%重复流产女性上次流产距本次流产在一年以上,半年内重复流产者占12.1%。将流产方式分为无痛人工流产术、药物流产和非无痛人工流产术三类,无痛人工流产术所占比例最高,为57.2%。48.7%妇女选择市级医院行人工流产术。2.1.5性生活频率和本次意外妊娠流产原因：多数重复流产女性性生活频率为1-2次/周,占总数56.3%。意外妊娠主要原因仍是未避孕,占34.2%,其次为安全期和紧急避孕失败,分别占28.1%和19.6%。2.1.6经单因素和多变量logistics逐步回归分析,发现性伴侣文化程度、流产妇女年龄、产次、末次流产时间和方式5个变量对重复人流影响有统计学意义,分析得到：重复流产妇女年龄越大、性伴侣文化程度越低、产次越多、上次流产距本次流产时间越长和末次流产方式为无痛人流,重复流产次数概率越高。2.1.7重复流产妇女人工流产、避孕方法知识分析：69.2%重复流产妇女知晓人工流产可能有不全再次清宫风险；81.3%流产妇女术前最关心的是手术可能导致的疼痛,69.2%流产妇女担心今后发生不孕等并发症；宫内节育器、短效避孕药和皮下埋植为高效避孕方式,知晓三种高效避孕措施的分别占45.2%、15%和7.5%;多数重复流产妇女避孕知识来源书刊/报纸等,其次来源网络/电视/电台,只有34.9%妇女来源医务人员；82.5%重复流产妇女通过超市/药店/医院购买避孕药具,49.6%重复流产妇女最希望通过和医务人员当面咨询避孕知识,7.5%希望学校能普及避孕知识教育。89.1%重复流产妇女知晓安全期性生活仍可能怀孕,43.2%重复流产妇女认为无痛人流是最好的、损伤最小的手术,70.9%认为宫内节育器副作用很大,76.7%妇女认为短效口服避孕药副作用大,不能长期吃。2.2定性访谈结果：流产妇女避孕知识了解情况不容乐观,流产后服务通过宣教和随访加强流产妇女对避孕知识的了解。但是医院人员缺乏无法为流产妇女提供详细咨询指导,流产后服务需要政府及全社会的支持。2.3按重复流产妇女是否结婚(已婚548例,未婚185例)分析,人口学特征如下：2.3.1年龄：已婚重复流产妇女平均年龄31.87±4.87岁,高于未婚平均年龄24.55±3.44岁(方差不齐,校正t=-22.237,P<0.05)。已婚妇女重复流产年龄段主要在25～34岁,占64.1%,而未婚重复流产15～24岁和25～34岁年龄段所占比例相当,各占当年比例的50.8%和48.6%。2.3.2人工流产次数：在重复流产妇女的前提下,已婚妇女和未婚妇女均为流产2次所占比例最大,分别为57.5%和64.5%,4次以上所占比例最小,各为98例(17.9%)和26例(14.1%),两组流产次数人群分布无统计学差异(χ2=3.641,P>0.05)。2.3.3文化程度：未婚和已婚重复流产妇女均高中及中专文化水平所占比例最高,分别为337例(61.5%)和110例(59.5%),初中以下所占比例最低,为18.8%和20%,文化程度两组相比无统计学差异(χ2=0.247,P>0.05)。2.3.4意外妊娠原因：未婚重复流产意外妊娠前采取的避孕措施分别为,未避孕60(32.4%)、紧急避孕药59(31.9%)、安全期避孕39(21.1%)、体外射精15(8.1%)、避孕套11(5.9%)、宫内节育器1(0.5%),而已婚妇女采取的避孕措施比例从高到低分别为未避孕191(34.9%),安全期避孕167(30.5%)紧急避孕药85(15.5%),体外射精58(10.6%),避孕套34(6.2%),宫内节育器13(2.4%),见表1,两组比较有统计学差异(χ2=26.767,P<0.05)。2.3.5流产后立即落实避孕措施：按照PAC的要求,要求根据流产妇女意愿,对所有流产后妇女选择并落实避孕措施,已婚妇女立即选用避孕措施的比例分别为短效避孕药248(45.3%)、宫内节育器169(30.8%)、避孕套129(23.5%)、皮下埋植2(0.4%),未婚妇女选择立即落实避孕措施比例为短效避孕药156(84.3%)、避孕套25(13.5%)、宫内节育器2(1.1%)、皮下埋植2(1.1%),两组比较有统计学差异(χ2=98.723,P<0.05)。2.3.6未避孕原因调查结果：分析已婚重复流产妇女未避孕原因,56.0%是未准备避孕药具,22%是不想避孕,12%不知如何避孕,9.9%为男伴不配合,而未婚妇女为采取的避孕措施原因分别为不知如何避孕18(30.0%),未准备避孕药具22(36.7%),不想避孕10(16.7%),男伴不配合10(16.7%)见表2,两组比较有统计学差异(χ2=14.75,P<0.05)。第三章2014年1月～3月,符合纳入标准重复流产人流女性486例,占总重复流产的66.3%,其中接受网络随访的239例(49.2%),接受电话随访247例(50.8%)。分析两组重复流产妇女基本特征,比较两组(去除失访人数)术后1、3、6个月选择避孕措施和失访情况,结果如下：3.1两组术前平均年龄、年龄分层、流产次数、文化程度和术后立即落实避孕措施情况均无统计学差异。3.2术后1个月随访：从下表可看出,术后1个月网络随访重复流产者采取避孕措施比例分别为：短效避孕药114(50.9%)、宫内节育器65(29.0%)、避孕套41(18.3%)、皮下埋植1(0.4%),安全期等3(1.3%),失访15(6.3%)。电话随访组选择立即落实避孕措施比例为短效避孕药117(52.9%)、避孕套47(21.3%)、宫内节育器51(23.1%)、皮下埋植1(0.5%),失访率26(10.6%),虽然网络随访流产妇女高效避孕措施(短效口服避孕药和宫内节育器)比电话随访组高,失访率低于电话随访组,但两组比较无统计学差异(χ2=2.618,P>0.05)。3.3术后3个月随访：术后3个月失访率逐渐增高,网络随访组失访21例(8.8%),成功随访率91.2%,电话随访组失访71例(28.7%),成功随访率71.3%,网络随访组采取避孕措施比例分别为：短效避孕药103例(47.2%)、宫内节育器71(32.6%)、避孕套39(17.9%)、皮下埋植1(0.5%),安全期/紧急避孕药/体外射精2(0.9%),意外妊娠2(0.9%),电话随访组选择立即落实避孕措施比例为短效避孕药54(30.7%)、避孕套59(33.5%)、宫内节育器54(30.7%)、皮下埋植1(0.6%),安全期/紧急避孕药/体外射精4(2.3%),意外妊娠4(2.3%),两组比较有统计学差异(χ2=18.756,P<0.05)。3.4术后6个月随访：术后6个月失访率更多,电话随访失访105(42.5%),只成功随访到57.5%流产后妇女,网络随访组失访27(11.3%),成功随访率89.7%。网络随访组采取避孕措施比例分别为：短效避孕药95(44.8%)、宫内节育器71(33.5%)、避孕套41(19.3%)、皮下埋植1(0.5%),安全期/紧急避孕药/体外射精2(0.9%),意外妊娠2(0.9%),电话随访组选择立即落实避孕措施比例为短效避孕药31(21.8%)、避孕套45(31.7%)、宫内节育器53(37.3%)、皮下埋植1(0.7%),安全期/紧急避孕药/体外射精7(4.9%),意外妊娠5(3.5%),两组比较有统计学差异(χ2=26.567,P<0.05)。3.5网络随访和电话随访失访率比较：随着术后时间延长,两组术后随访成功率逐渐降低。术后1个月网络随访组失访人数为15例(6.3%),电话随访组为26例(10.6%),两组比较无统计学差异(χ2=2.841,P>0.05),术后3个月网络随访组失访人数为21例(8.8%),电话随访组71例(28.7%),两组比较统计学差异(χ2=31.528,P<0.05),术后六个月网络随访组失防人数为27例(11.3%),而电话随访相比之下减少更明显,失访人数达105例(42.5%),两组比较均有统计学差异(χ2=59.817,P<0.05)。结论1人工流产总数居高不下,但人工流产活产比逐年下降,年轻女性、未婚、未育的占总流产人数比例逐年下降,表明我国人工流产状况整体趋好。开展流产后计划生育服务(PAC)是降低人工流产的主要措施。但重复流产、剖宫产史和高危人工流产比例呈逐年上升趋势,提醒我们今后针对这部分人群需要进一步的深入研究。2重复流产妇女避孕知识缺乏,年龄越大、产次越多、上次次流产距本次流产时间越长、上次流产方式为无痛人流和性伴侣文化程度越低,重复流产次数概率越高。重复流产主要人群仍是已婚生育一胎妇女,未婚和已婚重复流产妇女意外妊娠原因、未避孕原因不尽相同,医院开展PAC服务能促使重复流产妇女选择高效避孕措施,但是PAC明显加大了医务人员工作量,随访效果不尽人意。3 PAC服务的电话随访效果欠佳,网络随访有经济、方便、不受时间和空间限制的优势,极大的提高了随访成功率,但网络随访要求流产后妇女具有一定的文化水平和经济条件,即可以自主上网。只有根据流产后妇女的实际情况和意愿,将网络随访和电话随访结合,才能使PAC随访服务落到实处,使流产后妇女坚持采用高效避孕措施,养成良好的避孕习惯,降低重复流产的发生。降低育龄妇女人工流产率需要全社会长期共同努力,我们要进一步完善PAC服务,继续联合政府部门、利用媒体和深入社区学校等多种方式宣传避孕知识,促进女性及其伴侣坚持使用高效避孕方法,减少非意愿妊娠的发生。本研究特色和局限性目前我国人工流产妇女特征研究较多,但多局限小样本量研究。本课题首次在中国妇女发展基金会的资助下,对流产后妇女进行大样本持续性研究,所有数据和资料来自同一研究单位,异质性小。本研究观察4年共19655例流产妇女受术者流行病学特征及其变化趋势。并针对重复流产妇女进行定量(问卷调查)和定性(访谈)研究,得到了较为全面的数据和资料,客观反映了研究场所和(重复)流产妇女的真实情况,开展流产后服务的必要性和目前的困境,并尝试用网络随访的方法改善流产后随访的成功率,为PAC随访服务落到实处为提供了新的途径。本研究是以单位为中心、尚不能完全体现全国人工流产的整体状况。但本研究单位是厦门市实施人工流产术最多的医疗中心,厦门市是有400百万人口的改革开放城市,经济、文化发达,基本是当今中国的缩影,整体上能体现当今中国社会现状,厦门市的人工流产状况与全国的人工流产状况基本一致,所以本研究可以在一定程度反映中国的人工流产流行病学趋势。