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[目的]1.了解NAs在慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化及乙肝相关性肝癌患者中抗病毒治疗的应用现状(药物的选择、治疗模式);2.分析NAs治疗慢性乙型肝炎患者的疗效,为临床抗病毒治疗提供科学依据。[方法]1.回顾性分析2014年1月至2016年12月在昆明医科大学第一附属医院感染性疾病科门诊就诊及住院的使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗的慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化及乙肝相关性肝癌患者2504例。根据患者的就诊时间,依次查阅病例,详细记录患者的临床资料,包括患者的年龄、性别、乙肝病史、乙肝家族史、当前疾病状态、抗病毒药物的选择、使用时间、剂量及抗病毒治疗模式等情况。2.在使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗的2504例患者中,纳入单用核苷(酸)类似物抗病毒治疗的CHB初治患者进行抗病毒治疗疗效分析。详细记录患者治疗的基线情况,包括:(1)、患者的年龄、性别、乙肝病史、乙肝感染家族史、当前疾病状态、抗病毒药物的选择;(2)、ALT水平、HBVDNA定量、HBsAg定量、HBsAb定量、HBeAg定量、HBeAb定量、HBcAb定量及治疗12周、24周、48周及96周时的ALT复常、HBV DNA阴转、HBeAg血清学转换情况;(3)、肝脾影像学B超、CT、MRI和肝瞬时弹性成像等检查。3.采用SPSS22.0软件建立数据库,将所有资料详细录入数据库,系统维护后再进行相关统计学分析。[结果]1.核苷(酸)类似物在慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗中的应用情况(1).共收集使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗的患者2504例。住院患者1748例,其中单药治疗1705例,占97.5%;联合治疗43例,占2.5%。门诊患者756例,其中单药治疗671例,占88.8%;联合治疗85例,占11.2%。慢性乙型肝炎患者1292例,其中单药治疗1201例,占93.0%;联合治疗91例,占7.0%。乙型肝炎肝硬化患者806例,其中单药治疗786例,占97.5%;联合治疗20例,占2.5%。乙肝相关性肝癌患者406例,其中单药治疗389例,占95.8%;使用联合治疗17例,占4.2%。(2).单药治疗的患者共2376例,占94.9%,其中LAM 260例,占10.9%;ADV261 例,占 11.0%;ETV 1556 例,占 65.5%;LdT 139 例,占 5.9%;TDF 160例,占 6.7%。联合治疗 128 例,其中 LAM+ADV95 例,占 74.2%;LdT+ADV 15例,占 11.7%,ETV+ADV18 例,占 14.1%。2.核苷(酸)类似物单药治疗慢性乙型肝炎初治患者疗效初步分析(1).患者的基本情况共纳入患者348例,其中86例患者因失访或病例资料缺失被排除,最终纳入262例患者。分为LAM组(49例)、ADV组(64例)、ETV组(68例)、LdT组(41例)和 TDF 组(40 例)。年龄 18-67 岁,平均(38.05±10.96)岁。男性 178 例(67.9%),女性84例(32.1%)。乙肝病史0.5～30年,平均(8.74±5.94)年。(2).ALT复常率12 周时 ALT 复常率:LAM 组 15 例(30.6%),ADV 组 17 例(26.6%),ETV组 47 例(69.1%),LdT 组 13 例(31.7%),TDF 组 22 例(55.0%)。ETV 组、TDF 组显著高于LAM组、ADV组、LdT组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。24 周时 ALT 复常率:LAM 组 18 例(36.7%),ADV 组 23 例(35.9%),ETV组 55 例(80.9%),LdT 组 17 例(41.5%),TDF 组 28 例(70.0%)。ETV 组、TDF 组显著高于LAM组、ADV组、LdT组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。48 周时 ALT 复常率:LAM 组 24 例(49.0%),ADV 组 34 例(53.1%),ETV组 64 例(94.1%),LdT 组 24 例(58.5%),TDF 组 32 例(80.0%)。ETV 组、TDF 组显著高于LAM组、ADV组、LdT组,ETV组高于TDF组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。96 周时 ALT 复常率:LAM 组 33 例(67.3%),ADV 组 48 例(75.0%),ETV组 65 例(95.6%),LdT 组 30 例(73.2%),TDF 组 37 例(92.5%),ETV、TDF 组显著高于LAM组、ADV组、LdT组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3).HBVDNA 阴转率12 周时 HBV DNA 阴转率:LAM 组 12 例(24.5%),ADV 组 8 例(12.5%),ETV 组 29 例(42.6%),LdT 组 13 例(31.7%),TDF 组 19 例(47.5%)。ETV 组、TDF组显著高于LAM组、ADV组,LdT组高于ADV组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。24 周时 HBV DNA 阴转率:LAM 组 20 例(40.8%),ADV 组 15 例(23.4%),ETV 组 45 例(66.2%),LdT 组 19 例(46.3%),TDF 组 34 例(85.0%)。ETV 组、TDF组显著高于LAM组、ADV组、LdT组,LAM组、LdT组高于ADV组,TDF组高于ETV组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。48周 HBV DNA 阴转率:LAM 组 25 例(51.0%),ADV 组 20 例(31.3%),ETV组 59 例(86.8%),LdT 组 28 例(68.3%),TDF 组 38 例(95.0%)。ETV 组、TDF 组显著高于LAM组、LdT组,ADV组HBVDNA阴转率均低于其余四个单药治疗组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。96 周时 HBVDNA 阴转率:LAM 组 30 例(61.2%),ADV 组 29 例(45.3%),ETV 组 64 例(94.1%),LdT 组 33 例(80.5%),TDF 组 39 例(97.5%)。ETV 组、LdT组、TDF组高于LAM组、ADV组,ETV组、TDF组高于LdT组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05)。(4).HBeAg血清学转换率12周时HBeAg血清学转换率:ETV组2例(5.7%),其余各组均无患者发生HBeAg血清学转换,差异无统计学意义(P>0.05)。24周时HBeAg血清学转换率:ETV组3例(8.6%),LdT组4例(14.8%),其余各组无患者发生HBeAg血清学转换,差异无统计学意义(P>0.05)。48周HBeAg血清学转换率:LAM组3例(9.1%),ADV组2例(6.7%),ETV组 5 例(14.3%),LdT 组 10 例(37.0%),TDF 组 3 例(11.5%),LdT 组高于 LAM 组、ADV组、ETV组、TDF组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05);96周时HBeAg血清学转换率:LAM组5例(15.2%),ADV组4例(13.3%),ETV 组 7 例(20.0%),LdT 组 12 例(44.4%),TDF 组 6 例(23.1%),LdT 组高于 LAM组、ADV组、ETV组,差异有统计学意义(P<0.05),其余两两相互比较差异无统计学意义(P>0.05);(5).耐药突变率:LAM 组 13 例(26.5%),ADV 组 2 例(3.1%),ETV 组、LdT组和TDF组均无患者发生耐药情况。(6).肝硬化及肝癌进展情况:治疗过程中进展肝硬化情况,LAM组2例(4.1%),ADV 组 2 例(3.1%),ETV 组 3 例(4.4%),LdT 组 2 例(4.9%),TDF 组无患者进展为肝硬化。进展为肝癌情况,LAM组3例(6.1%),ADV组2例(3.1%),ETV组2例(2.9%),LdT组1例(2.4%),TDF组无患者进展为肝癌。(7).不良事件以头痛、上呼吸道感染、咳嗽、鼻咽炎、疲劳、头晕、上腹痛和恶心多见,经观察判断与药物无关。各组均未发生严重不良事件以及因不良事件引起的停药。[结论]1.目前核苷(酸)抗病毒治疗有单药和联合治疗两种方案,以单药为主,占94.9%,药物的选择以强效、快速、耐药率较低的ETV应用最广,LAM和ADV次之;联合用药相对较少,其中又以拉米夫定联合阿德福韦酯是选择最多的联合方案。2.在 HBVDNA 阴转方面,ETV、TDF 明显优于 LAM、ADV、LdT,ADV的HBV DNA阴转疗效最差。3.在HBeAg血清学转换方面,LdT明显优于LAM、ADV、ETV、TDF,ETV、TDF之间无明显差异。4.在 ALT 复常方面,ETV、TDF 明显优于 LAM、ADV、LdT,ETV 的 ALT复常疗效最佳。5.ETV和TDF治疗48周时可以使CHB初治患者获得较高的HBV DNA阴转率和ALT复常率。在HBeAg血清学转换方面ETV、TDF间的差异无明显统计学意义,从药物疗效方面考虑,ETV、TDF均应作为首选推荐药物。