研究背景及目的:癫痫是一种病因复杂反复发作的神经系统疾病,约20-25%为药物难治性癫痫,其中颞叶癫痫是最常见的癫痫发作形式,在所有的药物难治性癫痫中约占60-80%。自1950年Penfiled医师首次描述了颞叶癫痫的手术治疗方法以来,外科手术治疗的方法和疗效已经得到了世界范围内的认可,手术切除致痫灶已经成为药物难治性癫痫的重要治疗方法,在颞叶癫痫中约60-90%的患者可以通过手术治疗获得临床完全或部分缓解。随着科技的进步和经验的积累,对颞叶癫痫的认识逐步加深,术前的脑电监测和影像学检查可以获得更充分的对致痫灶的定位,成为外科手术疗效的保障。同时,在术前定位和手术方式上也存在很多争议,形态学的改变有时与脑电图的异常不相符合、手术切除的范围难以界定、有创颅内电极监测的应用价值、手术方式的选择,在癫痫外科领域都存在不同的观点。本研究对2010年至2014年间在我院就诊的86例颞叶癫痫患者资料进行分析,探讨术前综合定位手段和手术方式对疗效的影响。研究方法:选取在2010年至2014年期间在我院神经外科诊治的颞叶癫痫患者作为研究对象,病例选取的标准:服用2-4种正规抗癫痫药物治疗2年以上,经过多次系统的调整抗癫痫药物,每月仍有数次发作、严重影响患者的日常生活,患者的临床表现和头皮动态脑电图提示为颞叶癫痫,伴有或不伴有影像学阳性发现。纳入研究的共86例患者,年龄19-48岁,平均年龄32.6±2.3岁,其中男性51例,女性35例,癫痫病史2-16年,平均6.4±1.7年。术前所有病例常规行128导头皮电极长程视频脑电图,常规加做蝶骨电极,长程视频脑电图分析采用国际标准10-20系统电极安放方法,包括清醒睡眠两种状态,常规行睁闭眼、闪光刺激、过度换气、蝶骨电极描记。发作期图形由1名神经电生理医生和2名神经外科医生分别分析。所有患者要求记录到1-3次发作期的脑电图,对于48小时未记录到发作的患者,停用抗癫痫药物诱导发作,48小时内仍未记录到癫痫发作的患者进行睡眠剥夺诱导发作。睡眠剥夺的方法为停用抗癫痫药,禁睡24小时,禁止使用兴奋药物及咖啡、茶水等兴奋性物质。对于EEG结果的判定,主要按照患者发作起始期的EEG异常情况进行分类:能定位的(局灶性或局部性);能定侧的(一侧性);全身性的(全身性或非一侧性);不能定侧的。需要说明的是,有的开始表现全身性发作,最后演变为一侧发作,这样的情况被认定为一侧发作;有的开始表现局灶性或局部性发作,逐渐过渡到一侧性的发作,这样的形式都被认定为能定位的发作。在被认定为能定位的发作中,至少要有50%的发作次数被定位于同一个区域。所有患者常规行颅脑MRI扫描、海马长轴冠状位和矢状位薄层扫描,包括T1WI、T2WI、FLAIR,对于考虑存在颞叶内侧硬化或MRI平扫未见异常病灶的病例均常规行海马MRS扫描。没有对所有病例进行PET-CT扫描,扫描的对象包括:MRI阴性、MRI和脑电图的结果存在不确定性者、其他的部分病例。均在发作间期进行扫描。CT扫描参数为:管电流150mA,管电压120kV,层厚4.25mm;应用18F脱氧葡萄糖(18F-FDG)静脉注射,视听封闭后,卧床休息45-60min后进行扫描。应用目测法和半定量分析法来分析PET-CT脑代谢显像的结果。目测法以连续两个或两个以上层面出现明确的异常代谢区为异常。所有手术病例均行术中皮层电极及深部电极脑电图监测,对于电极的放置,常规为皮层电极放置在颞叶表面及底面、额叶表面,深部电极放置在海马及杏仁核。根据术前的综合评估及术中脑电图结果来决定手术方式,结合每个病例的情况选择个体化的手术切除方式。术前停用抗癫痫药物,气管插管全身麻醉下手术。采用内侧近中线的额颞扩大弧形切口,开颅后即安放条索状皮层电极和针状深部电极监测,仔细打开外侧裂后,在外侧裂内的额叶、颞叶和岛叶上分别放置皮层电极,进一步明确异常痫性放电的来源。对于符合颞叶内侧型癫痫的的病例,首先行选择性的海马、杏仁核切除术,切除后若颞叶外侧皮层仍有痫性放电,则行前颞叶切除术,切除范围为在优势半球侧距颞极4-5cm,非优势半球距颞极5-6cm。对于确定为颞叶新皮层癫痫的患者,则采用病灶切除加皮层致痫灶切除术,或前颞叶切除术。对于混合型癫痫,对于病灶在前颞叶切除范围内者行前颞叶切除术;对于病灶超出前颞叶切除范围者则行扩大的前颞叶切除术;对于切除范围以外的散在的或位于功能区的异常放电灶,则采用横行纤维热灼术或软膜下横切术。常规送病理检查,将病灶、海马、杏仁核和可疑组织分别标记。患者术后2年内常规服用1-2种抗癫痫药物,定期进行术后随访,复查脑电图和抗癫痫药物血药浓度等,随访方式包括电话、短信、入院复查等,随访时间至少半年。癫痫手术后疗效的判定根据国内谭启富手术疗效判定标准。结果:最终进行开颅手术的例数为78例,有8例未行手术治疗,原因包括6例术前的综合评估仍有分歧,在致痫灶的部位或侧别上不能达成一致意见,未能给出手术的确切的意见;2例患者家属对手术的风险不能承受、放弃手术。所有病例记录到的发作次数为1-6次,平均3.8次,所有患者无癫痫持续状态出现。术前VEEG监测时间1-7天,平均3.5天,发作间期记录到棘慢波者29例,占所有病例的33.8%,其中25例具有定位或定侧意义。发作期脑电图主要表现为尖波、棘波、尖慢波、棘慢波,异常放电位于单侧者为67例,双侧均有异常放电者19例,其中单侧为主者11例,在可定位或定侧的病例中手术效果显著者为89.2%,其他不能定位或定侧者中为75%。MRI扫描发现异常者共75例,11例未发现确切的异常区域,MRI阳性者中有41例为海马硬化,其中6例是依据MRS的诊断。在MRI阳性的75例患者中,视频脑电图可定位或定侧的比率是94.7%,MRI阳性病人中手术效果良好率为92.2%,MRI阴性病人则为71.4%。共有49例患者进行了 MRS扫描,其中41例判定为有意义,手术后疗效显著率为90.3%。依据MRI和VEEG的结果,两者均能指向同一的病灶时,疗效显著率为93.9%,其他病例的疗效显著率为58.3%,两者统计学有显著差异。共有31例的患者进行了 PET-CT的扫描,致痫灶在发作间期表现为低代谢区,其中阳性病人为23例,手术效果良好率为95.6%。所有的78例手术病例,均在术中进行皮层电极和深部电极监测,术前经视频脑电定位的病灶部位,术中经皮层电极和深部电极探测均可探及散在或密集的痫样放电。病灶切除后,经术中电极监测,痫样放电消失者57例,仍有散在痫样放电者21例,扩大切除范围或放电灶热灼处理后,痫样放电消失者18例,部分痫样放电灶临近或位于功能区,最终仍可见少量痫样放电者3例。手术方式最常用的为前颞叶切除术,共有38例患者应用此种术式,其中手术后疗效显著为94.7%,其他手术方式还包括前颞叶切除+皮层电灼术、致痫灶切除+颞叶皮层切除术、扩大前颞叶切除术、选择性海马杏仁核切除术等。病理诊断中,最常见者为海马硬化,占59.0%,这与MRI的结果符合,这部分患者手术后的疗效显著率为91.3%;其他包括皮质发育不良、胶质增生与低级别胶质瘤、血管畸形、灰质异位、脑软化、蛛网膜囊肿、正常组织等,其中病理诊断中有颞叶组织实质改变者效果佳,单纯颞叶皮层发育不良与其他病理改变者术后的疗效显著率有统计学差异。综合分析,在术前的定位中,VEEG、MRI、PET-CT病灶一致者手术良好率为96.6%,不全一致者为63.2%,两者有统计学差异。结论:1.术前定位:长程视频脑电图和MRI是最重要的检查,是颞叶癫痫手术治疗的基础和依据。MRS可提高海马硬化的诊断率,PET-CT对致痫灶的敏感性高,两者均可提高手术疗效。2.手术方式的选择:术中皮层电极和深部电极监测是重要的,对于颞叶内侧型癫痫,不应单纯切除颞叶内侧的边缘系统,颞叶皮层应一并切除,单纯切除颞叶内侧边缘系统的证据不足。对于病灶性癫痫,在切除病灶的同时,应一并切除周围的异常放电组织,还要兼顾功能区的保护。3.多种综合定位手段的一致性是最重要的。长程视频脑电图、MRI、PET-CT结果的一致性可获得更高的治愈率。4.在药物难治性颞叶癫痫中,有选择性的病例进行手术治疗可以获得很好的疗效。