目的脾胃学说是中医藏象学说的重要组成部分,其代表人物当首推金元李东垣,他所提倡的内伤脾胃论对当时及后世影响颇大,用这一理论指导临床,确有一定的效果,值得挖掘和提高。作为金元四大家之一,李东垣从脾胃入手,辨证施治,将疾病的发生与脾胃的虚弱联系起来,从这个角度来讲,是当时医学的一大突破。李东垣为人严肃,为学严谨,堪称医德与医术俱佳的典范。对于李东垣学术思想的理论价值,朱月溪在《格致余论·序》中曰：“夫假说问答,仲景之书也,而详于外感；明着性味,东垣之书也,而详于内伤。医之为道,至是始备,医之为道,至是始明。”朱氏将仲景与东垣并立,足见东垣的学术成就。所以对于东垣理论的挖掘和提高,仍然是一个十分值得探究的课题。这是第一个目的。金元时期是中医理论开展的鼎盛时期,李东垣作为补土派的代表人物,提出了“内伤脾胃,百病由生”的论点,是当时医学界的一朵奇葩,并对后世产生了深刻的影响,但凡谈及脾胃学说,则不得不说东垣,正如谈伤寒,则必推仲景。明清时期的薛己、赵养葵、李中梓、张景岳、叶天士等,都十分推崇东垣的脾胃学说。直至近现代的很多医家,仍然是在东垣脾胃学说的基础上创造提高。清代屠人杰在《伤寒经解》里对东垣作如下评价：“观东垣遵《内经》及仲景之文而论脾胃,曰脾受胃之阳气,能上升水谷之气于肺,上充皮毛,散入四脏。脾无所禀,不能行气于脏腑,则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得荣运之气,闭塞不利,而百病生焉,是脾虚实由胃之不足所致也。故人真元之气乃先身生之精也,非胃气不能滋之。胃气者,谷气也,所言荣气、运气、生气、清气、胃气、阳气、宗气；又天气、人气、地气,乃三焦之气；无非皆胃中水谷之气味化之气。自此论一出,《内经》之文益显,治脾胃之法愈悉,而天下后世乃知人生莫先于脾胃,而疗病尤为紧要,虽代有人论脾胃,而方法总无逃乎东垣之范围,其惠也不一大哉。”后世论脾胃,无出东垣之范围,虽代有革新,但其基础仍然非东垣体系莫属。后世医家对脾胃学说的发展研究,是本论文的第二个目的。东垣脾胃理论之所以能够历久弥新,是因为其理论上为疾病的辨证治疗提供了一个可以借鉴的范本,对于人体健康状态与疾病状态的认识,千百年来并未有变化,然而不变之中又有变动,毕竟,时代向前发展了近千年,无论从物候、还是生活习惯都发生了翻天覆地的改变,这必然导致疾病谱的极大变化,因此如何运用不变的理论去指导变化了的疾病的诊疗,又是一个值得去探讨的课题。正如张元素所言：古今异轨,不相能也。实际的临床应用,势必不能墨守成方,只有不断的创新变通,才是中医辨证论治的精神。导师刘友章教授,对东垣脾胃学说颇为赞叹,并将其指导临床,甚为起效,本文旨在通过研究导师刘友章教授运用脾胃论的经验,分析其与东垣学说的传承关系,并探讨其对脾胃学说的发展。这是本论文的第三个目的。方法1.文献研究的方法：包括文献的搜索、查找,资料的收集、筛选、甄别、整理和汇编等。文献的搜集整理是论文开展前的第一步,根据研究目的,明确资料的收集范围,能够代表李东垣学术思想的是他的两本论著,一是《内外伤辨惑论》,一是《脾胃论》,其他如《东垣试效方》、《兰室秘藏》等则作为参考,这是一手资料。后世对东垣脾胃学说的研究不乏其人,收集有关的其他纸质版的论著,及利用中国知网、万方数据库、维普资讯等网络工具进行相关论文的查找搜索,则是资料全面性的重要保证。2.理论提练的方法：关于后世医家对东垣脾胃学说的继承与创新,本文运用理论提炼的方法,对诸名家的学术思想进行了概括总结,以时间为轴,从《内经》、《难经》到仲景、到东垣、到明清诸医家、再至近现代诸名家,都做了理论上的提炼与归纳。3.临床调研的方法：本研究共收集了30例重症肌无力的患者资料,分析其主证、兼证、舌、脉及用药情况,探讨以五脏相关理论的临床应用,以及刘友章教授辨证论治的特色。4.统计学的方法：主要是针对30例临床病例而设,运用EXCEL软件,按照性别、年龄、辨证分型、治疗法则、用药等项目,利用EXCEL统计表格录入统计相应数据,再进行统计分析,探讨导师在诊治疾病时的辨证思路、治则治法以及用药的规律性,为东垣脾胃学说的继承与发展提供临床支持。结果本研究分为四部分,第一部分,是李东垣脾胃学说的理论研究,主要从东垣学说的建立和理论框架两个方面来论述。第二部分,是东垣脾胃学说对后世的影响，主要包括明清的温补派和温病学派对其理论的阐发以及近现代的诸医家对脾胃学说的发展。第三部分,为刘友章教授的学术观点,并举以具体医案,从传承和创新的角度,来探讨中医脾胃学说的发展。第四部分,为大样本病案研究部分,从刘友章教授诊治的病案中选择30例重症肌无力病例,用统计学的方法录入统计相关资料,分析刘友章教授的诊治特点,用客观数据来说明其学术思想。1.李东垣脾胃学说的理论研究脾胃学说萌芽于《内》、《难》,发展于仲景,形成于东垣,再加上张元素的影响,构成了东垣脾胃学说的基石。《内经》中关于脾胃生理、病理功能的论述,成为中医脾胃学说的基础,脾胃做为一个整体,与机体和外界都有很大的关联,与人整体的关系在于：主肌肉、四肢,开窍于口,其荣在唇,其志为思,具有统血的功能,经络有足太阴脾经和足阳明胃经。与外界的联系有：五行—土(脾为湿土,胃为燥土),四时—旺于四时之末、主长夏,六淫—湿,其味甘,其色黄,其臭香,其声歌,其畜牛,其谷稷。《内经》把人看成是一个整体,并将脾胃建立在脏腑经络系统中,成为了中医脾胃学说的基础。另外,《内经》已有脾胃分治之思想,《太阴阳明论》云：太阴、阳明为表里,脾胃脉也。生病而异者何也?从黄帝之问中,显然将脾和胃看做是两个不同的对象,一个是太阴脾脉,一个是阳明胃脉,太阴和阳明为表里关系,所生之病是不同的。《脏气法时论》进一步列举了脾病的表现：身重、善饥、肉痿、足不收、行善瘛、脚下痛,虚则腹满肠鸣、飧泻、食不化,取其经太阴、阳明、少阴血者。仲景对于脾胃理论的贡献主要在于以下几个方面：一是脾胃分治：脾胃分治思想的提出虽以叶天士贡献为大,但对脾胃分治思想析理之详及陈述理法方药之完备,当推《伤寒论》。二是完善了脾胃升降辨治体系,《内经》对脾胃气机升降的描述较为含蓄,至《伤寒论》则已详细阐述了脾胃气机升降失调所致病证的病因、病机、治疗原则和方药。三是丰富了“脏腑相关”辨治体系,将脾胃理论运用于六经辨证和杂病辨证中。对于李东垣影响深刻的当是仲景在《金贵要略》中提出的“四季脾旺不受邪”之说。张元素对脾胃学说的贡献主要体现在其脏腑辨证模式与独特的药物理论体系对脾胃论治的指导作用。张氏重视脏腑辨证,以脏腑虚实论病机,形成了一套独特的诊疗方法,并提出“运气不齐,古今异轨,古方今病,不相能也。”的观点,主张方药的运用,要根据时令、个体差异等变动。治法上,偏重于温补。遣方用药上,重视药物的气味,制方以药物的气味与病机相协调为准则。发明药物归经理论,认为使药物各归其经,则力专而用宏。李时珍赞其“大扬医理,灵素之下,一人而已。”李东垣使脾胃学说的发展进入了一个黄金时期,因为他自己在医学上的造诣,使得脾胃学说渐趋完善,逐步形成。从脾胃理论入手,对于疾病独特的视角,以及在临床上的显著疗效,也使得李东垣终成一代宗师,无论在当时,还是对于后世医家,都有着不可估量的影响。朱丹溪评价东垣：“仲景之书,详于外感；东垣之书,详于内伤。”东垣脾胃论的核心观点是：内伤脾胃,百病由生。首先需要辨明的是内伤还是外感,东垣有十三辨,详细论述了内伤的独特特点,以此来与外感相辨。内伤病有虚的一面,非实证,临床可表现为怠惰嗜卧,神疲乏力,内伤脾胃,乃伤其气,为不足,不足者补之。内伤得之于饮食劳倦,寒温失所,情志不节。牵涉五脏,发病广泛。元气受损,阴火上冲是其发病的关键,人体气机运行的正常秩序是有升有降,元气损,则气机运行不畅,阴火上行。在具体的用药上,则是以辛甘温药补脾益胃,培补后天之本,助以升阳风药伸发阳气,使走清窍,条畅气机,恢复秩序,再佐以甘寒之品以泻其火邪,并注意法时用药。2.李东垣脾胃学说对后世的影响研究由于李杲脾胃学说所产生的巨大的理论及实践价值,使得后世诸多医家对其推崇之至。包括其弟子王好古,罗天益,明清时期的薛己,张介宾,赵献可,李中梓,叶天士等。东垣学说的发展有两大特点：一是对脾胃的生理病理特点及辨证施治规律有了更为深刻的认识；一是从脾胃学说的温补发展到滋脾阴、养胃阴的治法,而使脾胃学说更加日臻完善。王好古重视内因在伤寒发病中的决定作用,创“内伤三阴例”,把脾胃内伤学说与伤寒学说有机结合起来,在李氏脾胃内伤热中证的基础上,着重论述脾胃内伤寒中证。在李氏脾胃思想的基础上,罗天益进一步细分,详细论述饮食伤分饮伤和食伤,劳倦伤当辨虚中有寒和虚中有热,并善用辛热温药扶补阳气。明清时期脾胃学说的突出创新点有二：一是温补理论之完善；二是脾阴、胃阴学说之完善。明清脾胃温补理论的发展完善既是东垣升阳益气学说的发展,又是“脏腑相关”学说偏重于“命门、肾、脾(胃)”关系阐发的结果。因为受理学思维方式的影响,医家开始探寻人身之太极,形成了以命门学说为核心的旁及五脏六腑的温补理论。这是脾胃学说向温补方向发展的最突出的特点,亦是脾胃学说与温补学说之交叉点。其代表人物为薛己、张介宾、赵献可、李中梓。脾阴学说的完善以缪希雍为代表,胃阴学说的完善以叶天士为代表。时至今日,脾胃学说有了进一步的发展,昔日张元素谓“古今异轨,古方今病不相能也”在今日同样适用,当代中医内科脾胃学派的代表医家有：施今墨、董德懋、李聪甫、邓铁涛、董建华、李玉奇、关幼波、李乾构。从脾胃学说的继承到脾胃学说的创新,都具有代表性,施今墨重视脾胃升降的调节,制脾胃药对；董德懋乃施今墨高徒,发展了施今墨治脾胃尤重升降之法,注重通过调肝以疏理脾胃；李聪甫以脾胃为中心分析相关五脏的虚实证治,建立了以脾胃为核心的五脏虚证与实证辨治模式；邓铁涛针对五行学说的局限而倡导“五脏相关”；董建华不拘于“通法”仅为“通腑泻下”的局限,把理气、泄热、化瘀、通腑、养阴、散寒、通阳、平肝、升清降浊、辛开苦降诸法融入“通法”之中,极大丰富了“通法”的内涵；李玉奇结合胃镜下观察到的病理改变,以中医传统理论中的“痈”为立论点,以痈论治萎缩性胃炎,既发展了内痈辨治,又丰富了脾胃治法的内涵；关幼波把气血辨证融入到传统八纲辨证之中,结合脏腑辨证,着重阐发了气血失常而形成痰瘀为患的病理过程和相应的辨治方法,强调气血辨证与痰瘀论治,擅长通过调理脾胃来治疗肝胆疾病；李乾构对中医辨证论治模式进行了完善,提出按主症与次症进行辨证,并发展了脾胃学说在急症中的应用。3.刘友章教授学术思想研究刘友章教授的学术思想可以概括为：以脾胃为核心,五脏相关;突出湿热为患；重视升发阳气；注重发掘“补”的对立面——攻法；善用升阳风药和岭南草药。对东垣脾胃学说的继承,主要体现在以下几个方面：认为脾胃乃后天之本、气血生化之源、气机升降之枢；脾胃处于五脏系统之内,与其他四脏关系密切；重视人与自然的关联性,自然界有升降浮沉的变化,人体气机也有此规律；治病疗疾常加入补脾护胃之药,或以之为主,或以之为辅；善用升阳风药以升发阳气、散郁火、除湿。刘友章教授对脾胃学说的贡献主要体现在：扩展了脾胃学说的范围,丰富了“五脏相关”的内涵；突出湿热为患,是对李东垣脾胃学说中有关湿热病因病机的深化,同时也是对东垣学术思想中有关人与自然关系的进一步拓展；发掘“攻”法的应用,攻补兼施,丰富了脾胃学说治疗法则的内涵；针对湿热为患,善用岭南草药。4.30例重症肌无力临床研究报告通过统计分析可以得出以下结论：重症肌无力患者是以脾胃虚损为主证,与肝肾相关性较大,其次为心脾相关,湿热证型也较为多见。在治法及药物的运用上,健脾益气、补益肝肾、升阳风药比较常见。在这种方法指导下,取得了很好的疗效。结论脾胃学说始自《内》、《难》,至仲景提出了“四季脾旺不受邪”、“见肝之病、知肝传脾,当先实脾”的论断,脾胃学说的理论框架初现端倪,到金元时期,李东垣创造性的提出“内伤脾胃,百病由生”的学术观点,脾胃学说至此完全形成。李东垣开创了内伤辨证的先河,“内伤脾胃,百病由生”是其主要的学术观点。元气乃先身生之气,依赖于后天脾胃之气的滋养,若脾胃病,则元气失养,阴火盛,百病遂生。治疗上主要以补脾益胃为主,其代表方为补中益气汤。这种理论对后世产生了深刻的影响,明清时期的温补派和温病派在脾胃理论的基础上发挥创造,终于形成了自己独特的理论。明代温补学派的先行者薛己将脾胃与肾、命门联系起来；赵献可独重于肾水命火,认为命门之火是性命之本；张介宾认为阴阳二气,不能偏胜,阳既非有余,真阴不足,其辨证论治,主要观察命门水火的虚损所在；李中梓提出“肾为先天之本,脾为后天之本”；叶天士主张脾胃分治,在升脾的同时降胃,重视胃阴是其学术思想的突出特点。明清以降,脾胃学说有了进一步的发展,比如施今墨重视脾胃升降的调节；其徒董德懋注重通过疏肝来调理脾胃；李聪甫以脾胃为中心分析相关五脏的虚实证治,建立了以脾胃为核心的五脏虚证与实证辨治模式；邓铁涛提出“五脏相关”；关幼波强调气血辨证与痰瘀论治,擅长通过调理脾胃来治疗肝胆疾病；李乾构提出按主症与次症进行辨证,并发展了脾胃学说在急症中的应用……邓铁涛教授提出的“五脏相关”理论,极大地丰富了脾胃学说体系,刘友章教授乃邓老高弟,临床多年,对疾病的认识和治疗有独到之处,因此有必要对其学术思想作深入的分析与探讨。本文认为,导师刘友章教授对疾病的认识、辨证、治则治法及治疗用药上和东垣脾胃学说是一脉相承的,同时,由于时空因素、师承及个人经历等方面的差异,对其又有所拓展,主要表现在：导师不仅重视脾土的培补,且重视其他脏腑功能的调节,扩展了脾胃学说的范围,丰富了“五脏相关”的内涵；突出湿热为患,是对李东垣脾胃学说中有关湿热病因病机的深化,同时也是对东垣学术思想中有关人与自然关系的进一步拓展;发掘“攻”法的应用,攻补兼施,丰富了脾胃学说治疗法则的内涵；针对湿热为患,善用岭南草药。