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基于循证医学证据,多途径减轻围术期创伤应激及炎性反应,降低术后并发症发生率,缩短住院周期,促进术后患者快速康复——加速康复外科或加速术后康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)作为一种全新的围术期管理理念近年来备受关注,相关研究也取得了长足进步。围术期多种刺激,如紧张、焦虑、创伤、有效循环血量波动、疼痛刺激等,均能构成不良刺激,激发患者全身炎症反应。改良乳癌根治术(MRM)切口范围广,创伤大,术后伤口引流,加压包扎等,均可加重围术期应激。作为五大生命体征之一的疼痛,是不容忽视的有害刺激来源,ERAS流程中,有效镇痛必然成为关键环节之一。大手术后患者因惧怕疼痛,不敢深呼吸、咳嗽排痰受限,致呼吸道分泌物潴留,堵塞小气道,造成肺不张、坠积性肺炎,进一步加重炎症反应,徒增治疗成本,甚至威胁患者生命。安全、有效、满意的术后镇痛,有利于提高患者围术期生活质量,降低围术期及术后远期并发症发生率,促进术后快速康复。本研究将从全麻联合胸椎旁阻滞对MRM患者围术期全身炎症反应的影响和对MRM患者术后镇痛的影响两方面,探讨MRM患者ERAS的可行性、有效性与安全性。目的:本研究探讨全身麻醉联合超声引导单点胸椎旁神经阻滞对乳癌改良根治术患者炎性反应、血流动力学和患者术后镇痛的影响。方法:本研究经天津市第四中心医院医学研究伦理委员会批准,48例拟全身麻醉下接受MRM患者,采用随机数字表法随机分为静脉全身麻醉(TIVA)组和TIVA联合胸椎旁神经阻滞组(TIVA+TPVB)组。两组诱导及麻醉维持方法相同(见正文),均采用喉罩机械控制通气。TIVA+TPVB组诱导前,超声引导下于T4间隙行胸椎旁神经阻滞(TPVB)。分别于麻醉前(S0)、手术开始30 min(S1)、手术结束(S2)以及术后8 h(T8)记录两组患者心率(HR)和平均动脉压(MAP)的变化;同时采集静脉血样,测定TNF-α、IL-6和IL-10的浓度。两组患者术后镇痛均采用病人自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。术后1h,由不知分组情况的医师对患者进行VAS疼痛评分。该观测点的定义为T1,依次记录术后4小时、8小时、16小时、24小时(分别标记为T4、T8、T16、T24)时安静和运动时的VAS疼痛评分。分别记录两组中每位患者术中舒芬太尼总用量,PACU停留时间,术后静脉镇痛(PCIA)病人自控镇痛按压次数、镇痛泵舒芬太尼消耗量及术后麻醉相关并发症情况。在T1、T4、T8、T16、T24时对病人镇静状态采用Ramsay评分进行评估。于T4时刻抽血检测动脉血气,使用便携式肺功能仪对患者进行1秒用力呼气量(FEV1),用力肺活量(FVC)的测定。结果:与S0时比较,两组患者在S2和T8时刻,TNF-α、IL-6和IL-10表达均明显升高(P<0.05);与TIVA组比较,TIVA+TPVB组TNF-α和IL-6表达水平更低(P<0.05),而IL-10表达水平则更高(P<0.05);与S0时比较,TIVA+TPVB组在S1和S2时刻HR明显降低(P<0.05),而MAP保持平稳,而同一时刻的TIVA组MAP明显升高(P<0.05);与TIVA组比较,在S1和S2时刻TIVA+TPVB组HR和MAP均低于TIVA组(P<0.05)。TIVA+TPVB组在术后2、4h和术后8h安静和运动状态时VAS疼痛评分均低于TIVA组(P<0.05)。TIVA+TPVB组的术中舒芬太尼用量、PACU停留时间、PCIA舒芬太尼用量和按压次数均低于TIVA组(P<0.05)。在T1、T4和T8三个时间点两组患者术后镇静程度(Ramsay评分)有统计学差异,TIVA+TPVB组要小于TIVA组(P<0.05)。术后4h两组患者的PaO2和PaCO2、FVC和FEV1比较,差异有统计学意义,TIVA+TPVB组均强于TIVA组(P<0.05)。TIVA+TPVB组术后麻醉相关并发症发生例数少于TIVA组,但两组发生率差异无统计学意义。结论:胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉用于MRM患者时,不仅可以一定程度上抑制炎性因子的释放并使血流动力学更加稳定;还能提供更加有效的缓解急性疼痛效果,而且可以有效减少围术期阿片类药物的总用量,降低PACU停留时间,更有利于术后早期认知功能和早期呼吸功能的恢复,同时其相关并发症并没有增加;为MRM患者ERAS的实施在可行性、有效性与安全性方面提供了有力的依据。