脓毒症是宿主对感染应答失调所致的威胁生命的器官功能障碍,严重威胁人类健康。由感染引起的全身炎症反应,贯穿脓毒症病程始终。由于肺组织对炎症介质的显著易感性,肺脏是脓毒症最早累及的靶器官,表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),临床以进行性加重的呼吸衰竭和顽固性低氧血症为特征。在引起ARDS的诸多病因中,脓毒症是最常见的肺外因素,占40%-60%。随着小潮气量通气、俯卧位通气、肺复张等机械通气方式的应用,ARDS的治疗取得了长足的进步,但重度ARDS的病死率仍然高达70%。中医古籍中并无“脓毒症”记载。根据感染、炎症等临床表现归为温热病范畴,肺为娇脏,为五脏之华盖,最易受外邪入侵。毒邪壅肺,肺脏宣发肃降功能失常,气不布津,大量病理产物内聚,加重全身炎症反应。通过meta分析评估通腑泻肺治疗对ARDS的综合疗效,并依据“六腑以通为用,以降为顺”、“热者寒之,温者清之”理论,自制通腑泻肺方(TFXF),肺肠同治。通过临床试验观察通腑泻肺方对脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合、肠黏膜屏障功能,炎症介质水平的影响。鉴于NLRP3/Caspase-1/IL-1β信号轴是涉及固有免疫系统和脓毒症炎症进展的关键信号通路,进一步通过动物实验,借助ELISA、Westerm blot等分子生物学技术,观察通腑泻肺方对脓毒症相关ARDS大鼠一般情况,72h生存率以及NLRP3、Caspase-1、IL-1β、IL-8等炎症因子表达的影响,探索中医“釜底抽薪,急下存阴”治则治法的原理,为研究开发应用“通腑泻肺”法治疗脓毒症相关ARDS提供科学的理论依据。研究目的:[1]对通腑泻肺为主的中西医结合方法治疗ARDS的临床随机对照研究进行系统评价,为中医在ARDS中的应用提供理论依据。[2]自拟通腑泻肺方应用于临床,评估其临床疗效,探讨通腑泻肺方对脓毒症相关ARDS患者氧合、肠黏膜屏障功能以及炎症介质水平的影响。[3]建立脓毒症相关ARDS动物实验模型,通过观察通腑泻肺方对NLRP3/Caspase-1/IL-1β信号轴关键分子的影响,阐明通腑泻肺法治疗脓毒症相关ARDS的分子机制。研究方法:[1]搜索2001年1月1日至2019年6月30日通腑泻肺法治疗ARDS的随机对照研究,最终纳入27项研究,观察通腑泻肺法对病死率,ARDS并发症(腹胀、呼吸机相关性肺炎、气道水样分泌物、应激性溃疡)发生率、临床治疗有效率、机械通气时间、ICU住院时间、APACHEⅡ评分、Murray肺损伤评分、氧合指数、二氧化碳分压、炎性介质表达(C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-2、白细胞介素-8)、呼吸机参数(气道峰压、气道平台压、平均气道压、气道阻力、肺顺应性)等的影响。以风险比(RR)及相应的95%置信区间(CI)作为二分类变量效应值,以MD或SMD作为连续型变量的效应值。效应模型采用固定效应模型或随机效应模型。应用Cochrane Q和I2统计学评价异质性。应用“漏斗图法”评价发表偏倚。[2]纳入2016年3月至2018年3月南京中医药大学重症医学科收治的诊断为脓毒症相关ARDS、中医辨证符合痰热壅肺证的患者共计40例。随机分为对照组和试验组,试验组给予通腑泻肺方免煎颗粒:大黄12g、枳实12g、厚朴9g、葶苈子20g、桑白皮20g、青皮12g。100ml温水冲调,每日1剂,2次/天;对照组给予等量温开水鼻饲。两组疗程均为7天。比较两组治疗前(0天)、治疗4天及7天氧合指数、肠粘膜通透性指标(血清二胺氧化酶DAO、丙二醛MDA)浓度、以及炎症介质(血清肿瘤坏死因子-α、白介素-6)水平,并统计两组28天累积死亡率。[3]采用腹腔注射LPS法复制脓毒症模型,以氧合指数<200mmHg,作为评价脓毒症相关ARDS造模是否成功的标准。观察大鼠一般状况及生命体征,采用ELISA、Westerm Blot等方法检测NLRP3/Caspase-1/IL-1β信号轴中关键分子及IL-8,HMGB1、IL-27等炎性介质的表达,初步探讨通腑泻肺中药对脓毒症相关ARDS的调控机制。研究结果:[1]荟萃分析发现使用通腑泻肺为主的中西医结合治疗ARDS较西医常规治疗能显著降低ARDS患者的住院死亡率,减少腹胀、应激性溃疡、呼吸机相关性肺炎、气道水样分泌物等并发症的发生率。对于ARDS的治疗,结合通腑泻肺策略的中西医结合治疗在降低APACHEⅡ评分、肺损伤评分,改善肺氧合状态、减少炎性介质表达、减少机械通气时间、改善呼吸力学指标等方面存在突出优势。[2]临床研究表明,通腑泻肺治疗组第4天、第7天患者的氧合指数均显著高于对照组(P<0.05)。通腑泻肺治疗组患者第4天血清MDA水平较对照组显著下降(P<0.05),通腑泻肺治疗组患者第7天血清DAO和IL-6水平较对照组显著下降(P<0.05)。但两组间TNF-α及NO表达的变化差异不具有统计学意义。[3]动物实验研究表明,通腑泻肺方治疗组大鼠生存率较模型组明显改善(P<0.05),ELISA联合免疫组化检测结果提示通腑泻肺方能有效抑制脓毒症相关ARDS大鼠外周血清和肺组织中炎性因子HMGB1、IL-1β、IL-8、IL-27的蛋白的表达(P<0.05),且大剂量通腑泻肺组抑制作用更为明显(P<0.05);Westem Blot结果显示模型组NLRP3蛋白的表达较对照组显著增高,大、小剂量TFXF组NLRP3表达均较模型组降低。模型组活化的Caspase-1 p20蛋白的表达较对照组显著增高,给予通腑泻肺中药干预后,大、小剂量TFXF组Caspase-1 p20表达均较模型组降低。模型组HMGB1蛋白的表达较对照组显著增高,给予通腑泻肺中药干预后,小剂量TFXF组HMGB1蛋白的表达量无明显减少,仅观察到大剂量TFXF组HMGB1蛋白的表达较模型组下降。模型组IL-1β、IL-8及IL-27蛋白的表达较对照组显著增高,大、小剂量TFXF组IL-1β、IL-8及IL-27蛋白的表达均较模型组显著降低,其中大剂量TFXF组对IL-1β表达具有显著抑制效应。研究结论:[1]Meta分析结果表明通腑泻肺治疗可有效抑制病原菌的生长,减少内毒素的吸收,缓解胃肠道功能障碍所致的腹胀,防止菌群移位,修复受损的胃肠粘膜屏障。可清除内毒素,降低肺毛细血管通透性,有效改善肺水肿症状,有利于ARDS的缓解,从而降低ARDS患者呼吸机支持参数,减少气道阻力,改善氧合状态。其机制可能与通腑泻肺治疗减少炎性介质在肺部的聚集,调控体内促炎介质和抗炎介质反应平衡有关。[2]临床研究提示通腑泻肺治疗一定程度上可以抑制脓毒症相关ARDS患者的炎症反应,通过减轻因炎症反应带来的肺损伤,改善氧合。通腑泻肺治疗可减轻脂质过氧化及机体的氧化应激水平,减少肠源性内毒素的释放,保护肠粘膜屏障功能的完整性,进而减轻肠功能障碍引起的肺损伤的发生。[3]动物实验研究表明通腑泻肺方能显著抑制脓毒症相关ARDS大鼠NLRP3炎症小体蛋白的表达水平,下调NLRP3炎症小体的合成;抑制Caspase-1活化,下调下游IL-1β、IL-8,IL-27及HMGB1等炎性介质蛋白表达。