第一部分结直肠癌相对无症状人群结肠镜检查病变检出率的现状及其影响因素:三甲医院单中心回顾性研究研究目的:腺瘤检出率(Adenoma detection rate,ADR)是结肠镜检查质量控制的核心指标,但临床实践中并不易获得,而息肉检出率(Polyp detection rate,PDR)可以在一定程度上代替ADR对结肠镜检查进行质量控制,同时平均风险人群(Average risk population,ARP)作为国际上通用的标准筛查人群在临床实践中也不易获得,但我们可以使用具有相似定义但适用范围不同的相对无症状人群(Relatively Asymptomatic Population,RAP)进行替代,因此,有关RAP的PDR研究对结肠镜检查质量控制具有重要的临床应用价值,而我国相关领域研究较为匮乏且少见相关的报道。本研究的目的是探讨我国结肠镜受检RAP中的病变检出率[PDR与癌检出率(Cancer detection rate,CDR)]及其年龄分布情况,并分析对病变检出率造成影响的若干因素。研究方法:采用回顾性研究方法,调取2015年于上海长海医院消化内镜中心进行结肠镜检查的受检者资料,按年龄、受检原因等纳入和排除标准筛选出RAP,按照不同性别、年龄组、肠道准备质量分别计算PDR与CDR。各组间率比较应用χ~2检验。结果:共有17205名RAP受检者完成了全结肠镜检查。总的PDR为30.58%,男性为36.17%,女性为24.08%,性别间PDR的差异有统计学意义(P<0.001)。PDR随着年龄的增长而显著增高,差异有统计学意义(P<0.001)。各年龄组男性的PDR均显著高于女性,差异均有统计学意义(P<0.001)。肠道准备质量优良组PDR显著优于欠佳组,差异有统计学意义(32.74%vs 26.00%,P<0.001)。总的CDR为2.62%,男性为2.80%,女性为2.41%,性别间CDR的差异无统计学意义(P=0.115)。CDR随着年龄的增长而显著增高,差异有统计学意义(P<0.001)。50-59岁和60-69岁年龄组男性的CDR显著高于女性,差异均有统计学意义(P=0.020和0.013),而其他年龄组的差异则无统计学意义(-39岁:P=0.971,40-49岁:P=0.639,70-岁:P=0.691)。肠道准备质量优良组CDR显著优于欠佳组,差异有统计学意义(3.26%vs 1.27%,P<0.001)。结论:1、病变检出率均随年龄的增长而增高,男性较之女性有更大的息肉检出风险,肠道准备质量对病变检出率均有直接的影响。2、我们首次提出了结直肠癌RAP的概念,其与ARP具有相似的定义但所适用的范围不同,而后者的概念在国内的报道中常被误用,因此关注RAP这一概念有其重要的临床应用价值。第二部分三甲医院结肠镜检查病变漏检率的单中心回顾性研究研究目的:虽然ADR在结肠镜检查质控中的地位很重要,但进行质量控制还不够全面。而腺瘤漏检率(Adenoma miss rate,AMR)已被证明可以较好的补充ADR的不足,因此有关AMR等病变漏检率的研究对结肠镜检查质量控制具有重要的临床应用价值,但到目前为止,漏检率数据被报道的非常少,我国更是缺乏相关数据。我们的目的是利用回顾性数据为国内结肠镜筛查提供AMR的参考值,并从前瞻性和回顾性数据来判断AMR之间的可比性。研究方法:回顾性收集和分析2016年1月至9月内于上海长海医院消化内镜中心接受结肠镜重复检查2次及以上的受检者资料。记录每一个检出息肉的大小、部位、病理类型,首次检查肠道准备质量以及是否在首次检查中漏检。比较漏检比例是否在不同大小、不同部位、不同病理类型以及不同肠道准备条件下存在差异。不同的风险因素通过χ~2检验和多变量logistic回归的统计方法来比较AMR。结果:在309对结肠镜重复检查中检出约267个腺瘤,其中66个腺瘤在第一次结肠镜检查中被漏检。在单变量分析中,我们发现微腺瘤(直径1-5mm)、非进展期腺瘤、肠道准备欠佳以及位于近端结肠的AMR明显高于其相反特征的AMR,同时高龄(年龄≥60岁)和男性与腺瘤漏检有关,各组之间AMR的差异均有统计学意义(P<0.001,P<0.001,P=0.028,P=0.028,P=0.006,P=0.014)。在多变量logistic回归分析中,我们发现腺瘤相关因素(微腺瘤,肠道准备欠佳,位于升结肠、横结肠或乙状结肠)和受检者相关因素(年龄≥60岁,男性和肠道准备欠佳)与腺瘤漏检独立相关,各组之间AMR的差异均有统计学意义(P=0.045,P=0.001,P<0.001,P<0.032,P=0.003,P=0.027,P=0.046,P=0.022)。结论:1.我们首次报告了我们的总体AMR为24.7%,同时此回顾性研究得到的AMR数据与串联检查研究相当。2.几个风险因素如高龄(年龄≥60岁)、男性、微腺瘤(直径1-5mm)、非进展期腺瘤、肠道准备欠佳以及位于近端结肠均会显著增加AMR,需要引起我们的关注。第三部分结肠镜检查中进行盲肠反转观察对近端结肠病变漏检的影响:三甲医院单中心随机对照临床试验(预试验)研究目的:如何减少病变漏检的方法是目前结肠镜检查质控研究中的一个主要问题,而结肠镜反转检查技术作为临床广泛运用的一项病变辅助检查技术已经被证明对解决这一问题是有效的,但目前在漏检较多的近端结肠仍然缺乏全面和深入的研究,尤其缺乏前瞻性的临床研究证据,同时既往的研究多数单独以ADR来评价腺瘤漏检情况并不全面。本研究的目的是将AMR作为主要观测指标,通过随机对照临床试验(Randomized controlled trial,RCT)(预试验)来初步探索结肠镜检查中进行盲肠反转观察可否降低近端结肠的病变漏检。研究方法:采用单中心、前瞻性、RCT(预试验)的方法。从2018年02月-06月期间,对纳入本研究的上海长海医院消化内镜中心的接受结肠镜检查的受试者随机分配到采用盲肠反转观察的试验组或对照组。试验组指完成盲肠进镜后检查者在退镜过程中先对盲肠至肝曲肠管进行1次正向检查,再次进镜至盲肠并反转结肠镜在盲肠进行1次反向观察,然后继续以正向检查退镜至肝曲肠管。对照组指完成盲肠进镜后检查者在退镜过程中对盲肠至肝曲肠管进行2次正向检查。两组在退镜过程中均同时切除所有可识别的息肉。两组的干预因素除对是否进行盲肠反转进行限制外,对其他辅助技术手法无特殊要求。观察和比较两组的盲肠插镜距离、盲肠和升结肠的长度、进镜时间(Insertion time,IT)、退镜时间(Withdrawal time,WT)、肠道准备质量、疼痛的数字评价量表(Numerical rating scale,NRS)、息肉检出和漏检情况、腺瘤检出和漏检情况等。各组间计数资料比较应用χ~2检验或者Fisher确切概率法,计量资料比较应用t检验。结果:共有60例受试者纳入本研究,其中55例完成研究并纳入分析(26例为对照组,29例为盲肠反转观察的试验组)。对照组与试验组受试者的特点包括年龄、性别、适应症、泻药种类、检查的时间段,各组间的差异均无统计学意义(P=0.084,P=0.680,P=0.227,P=0.247,P=0.128)。两组结肠镜检查程序的特点包括盲肠进镜距离、盲肠和升结肠的长度、IT、WT、肠道准备质量、NRS、息肉检出情况、腺瘤检出情况,各组间的差异均无统计学意义(P=0.864,P=0.754,P=0.700,P=0.974,P=0.585,P=0.835,P=0.373,P=0.489)。两组息肉的特点包括首次检出和漏检的息肉、首次检出和漏检的腺瘤,各组间的差异均无统计学意义(P=0.053,P=0.361)。结论:本预试验研究发现,对结肠镜施加“盲肠反转观察”干预因素的重复检查相比常规的正向重复检查,不能在近端结肠发现更多漏检的病变和降低近端结肠的病变漏检率,因此结肠镜盲肠反转观察对近端结肠的病变漏检可能没有太大的意义,但进一步的结论还需要做证据等级更高的前瞻性研究。Clinical Trials.gov注册号ID:NCT03355443伦理审批编号:CHEC2017-142