【摘 要】
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造血干细胞移植是治疗儿童恶性血液肿瘤、骨髓衰竭和许多先天缺陷的有效治疗方案。移植物抗宿主反应（graft-versus-host-disease,GVHD）及移植后感染等一系列术后并发症是影响移植疗效的关键。腹泻是移植后消化系统较常见且严重影响治疗预后的症状之一。单纯的抗感染治疗无法改善急性肠道GVHD,而加大免疫抑制剂的使用往往会引发严重致命感染。国外报道急性肠道GVHD可占总急性GVHD发生率
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造血干细胞移植是治疗儿童恶性血液肿瘤、骨髓衰竭和许多先天缺陷的有效治疗方案。移植物抗宿主反应（graft-versus-host-disease,GVHD）及移植后感染等一系列术后并发症是影响移植疗效的关键。腹泻是移植后消化系统较常见且严重影响治疗预后的症状之一。单纯的抗感染治疗无法改善急性肠道GVHD,而加大免疫抑制剂的使用往往会引发严重致命感染。国外报道急性肠道GVHD可占总急性GVHD发生率的60%,且治疗难度大、是GVHD相关死亡率的首要原因。造成腹泻患儿预后不佳的原因或与其病因难以鉴别导致治疗无法及时、精准有关。随着微生物组学的发展,移植领域已出现了有关微生物与GVHD及移植相关死亡率的研究讨论。国内外许多学者对此进行了深入的探索分析,但是研究结果不一,争议普遍。目前,造血干细胞移植后腹泻的危险因素、生存影响因素以及肠道菌群所起的作用仍有待探究。第一部分目的探讨异基因造血干细胞移植治疗后腹泻的临床表现及相关因素分析方法回顾性选取2016年11月至2017年11月于我中心接受异基因造血干细胞移植治疗患儿为研究对象,针对是否发生移植后腹泻进行多因素分析;再根据腹泻原因分类,研究感染性腹泻、肠道GVHD及预处理毒性腹泻之间在腹泻的严重程度、治疗反应及临床表现等指标的异同。寻找腹泻鉴别和判断预后的靶点。结果共有128名患者符合标准。平均年龄为6.2岁±4.74（范围:10月–18岁）,男性84例（65.6%）,平均随访时间为334天±147（范围20-712天）。其中,腹泻病例共59例（占总入选人数46.1%）。结果发现良性血液系统疾病的腹泻发生率最低（32.56%,P值=0.001）;预处理时使用ATG的腹泻发生率为49.2%,较不使用ATG时10%的腹泻发生率明显升高（P值=0.028）。临床表现方面,临床诊断为感染的发病时间集中在预处理开始至+7天;肠道GVHD多见于中性粒细胞植入后;肠道GVHD合并感染病程持续＞14天（总P值＜0.001）。腹泻严重程度比较中,起病时间在中性粒细胞植入前的腹泻症状最轻,而持续时间越长、腹泻越严重（总P值=0.001）。腹泻的严重程度是影响生存的独立危险因素（P=0.003）。结论感染性腹泻主要发生在移植早期,在移植后一周至中性粒细胞细胞植入前,感染与肠道GVHD有均有发生,中性粒细胞植入以后发生的腹泻则以肠道GVHD为主。恶性血液疾病、遗传性疾病及预处理采用ATG方案是移植后腹泻的危险因素;腹泻严重程度是影响移植后患儿生存的独立危险因素;早期腹泻时应合理使用抗生素,根据药物反应调整治疗方案;中性粒细胞植入后发生的腹泻应尽快鉴别,对治疗反应不佳或快速进展者应尽早安排肠镜病理活检和肠粘膜病原学检测。第二部分目的探讨造血干细胞移植治疗后肠道菌群改变与肠道GVHD的关联方法本研究选取自2016年7月至2017年1月我中心来访患儿为研究对象进行横断面病例研究,疾病组来自血液肿瘤科移植组,健康对照组来自门诊体检小儿。完成移植前或移植后第7天、第28天或第100天粪便的16s RNA测序。回顾性整理肠道GVHD和肠道感染相关的临床资料,分析生存危险因素,并与粪菌生物信息进行相关性分析。结果共有42例患儿的56份样本入选本次研究,另采用了6例健康患儿的粪便标本作为对照。结果发现,性别、年龄、原发病及BMI指数、移植条件、腹泻时的临床表现和严重程度均与腹泻类型无统计学相关。肠道菌群的Alpha多样性移植前样本与移植后样本有显著差异（P值=0.07）,GVHD组的样本Alpha多样性最低,较无腹泻组有明显统计学意义上的差异（P=0.032）。B.plebeius（种）和C.hathewayi（种）两个菌种的减少严重加重了腹泻的症状（P值均＜0.05）。Coprococcus（属）则与移植物来源呈正相关（P值＜0.05）。有一例临床诊断肠道GVHD的患儿进行了2次粪菌移植,转归良好,他的粪菌多样性和丰度均获得了改善。结论肠道GVHD发生时肠道菌群多样性下降最为明显,与临床上较高的致死率、较大的治疗难度相符。特定菌种可能影响腹泻的严重程度,干细胞移植物来源也可影响菌群构成。个体粪菌移植安全可行,粪菌移植后的粪菌改善佐证了肠道菌群对肠道的修复作用。
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