第一部分基于关联分析的冠脉支架术后患者中医证候的文献研究目的:通过研究近25年冠状动脉支架植入术后患者中医证治相关的文献,获取其主要证型分布规律及建立各主要证型特异性辨证资料备选库,总结基于文献研究的冠脉支架术后中医证型分布规律及辨证依据。方法:运用计算机检索电子数据库结合手工查阅的方法,检索出1990年至2014年公开发表的关于冠脉支架术后患者中医证治相关的文献,通过频数分析、数据挖掘、关联分析等研究证型的分布规律及各主要证型的辨证标准,总结出冠脉支架术后患者的主要中医证型,建立各主要证型辨证诊断的辨证条目备选库。结果:命中895篇相关文献,筛选出符合研究要求的文献193篇,平均复合影响因子0.658。研究显示,冠脉支架术后患者中医证候出现频数超过5%的主要证型有6个,分别为:气虚血瘀证(26.68%)、气阴两虚证(15.62%)、痰浊血瘀证(13.67%)、气滞血瘀证(13.23%)、热毒血瘀证(8.46%)、阳虚血瘀证(5.21%),合计(82.87%)。对每个证型的辨证条目进行频数分析,取最小支持度1%,最小置信度20%,分别将符合的条目按频率从高至低排序:1、气虚血瘀证共12个辨证条目(神疲/少神>舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑>涩脉>胸闷痛>舌淡白>面色晄白/苍白/淡白>语音低沉无力>细脉>肥胖>自汗>食欲差>白苔);2、气阴两虚证共15个辨证条目(神疲/少神>胸闷痛>细脉>盗汗>舌红>舌有裂痕>面色潮红>舌淡白>促脉>呼吸急促/气促/短气>头晕>结脉>代脉);3、痰浊血瘀证共20个辨证条目(滑脉>滑/腻苔>舌边有齿印/胖大>胸闷痛>白苔>肥胖>食欲差>痰液清稀/量多>舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑>厚苔>黄苔>舌淡白>嗜睡>细脉>白痰>头晕>神疲/少神>薄苔>黄痰>痰液浓稠);4、气滞血瘀证共15个辨证条目(舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑>胸闷痛>涩脉>弦脉>食欲差>面色晦暗>心悸>细脉>口干/口苦>失眠>黄苔>舌淡白>肌肤甲错>精神亢进/烦躁>薄苔);5、热毒血瘀证共23个辨证条目(舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑>舌红>胸闷痛>精神亢进/烦躁>数脉>面色赤红>黄苔>语音高亢>怕热>呼吸急促/气促/短气>小便黄>大便燥结>厚苔>口气异常>滑/腻苔>实脉>痰液浓稠>黄痰>滑脉>口干/口苦>薄苔>洪脉>失眠);6、阳虚血瘀证共24个辨证条目(细脉>面色胱白/苍白/淡白>面色晦暗>畏寒>舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑>白痰>涩脉>小便清>白苔>胸闷痛>沉脉>滑/腻苔>滑脉>肢冷>神疲/少神>大便清稀>舌淡白>呼吸急促/气促/短气>迟脉>夜尿多>薄苔>痰液浓稠>结脉>代脉)。结论:基于文献研究得出冠状动脉支架术后患者的主要中医证型为:气虚血瘀证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰浊血瘀证、热毒血瘀证、阳虚血瘀证等6个,并形成各个证型的辨证诊断参考条目库。第二部分基于德尔菲法的冠脉支架术后患者主要中医证候辨证标准的建立目的:基于文献研究结果,通过德尔菲法对全国专家进行咨询问卷调查,总结出全国专家对于冠脉支架术后患者的中医证型分布规律及各主要证型的辨证要点重要性评价的一致性意见,最后形成主要证型的诊断模型。方法:由课题组基于文献研究的结果,结合中医诊断学教材、胸痹心痛病相关诊治指南,制定专家咨询问卷调查表。运用德尔菲法对全国三甲中医院遴选的专家进行专家问卷调查,通过算术均数、满分比、等级和、变异系数、协调系数等统计专家们对冠脉支架术后患者的中医证型分布规律,以及对各主要证型的每个辨证条目的重要性评价的共识。最后通过百分权重赋权法对各辨证条目赋权,由课题组根据权重大小形成各个主要证候诊断模型的辨证标准。结果:遴选出23位专家共进行了 2轮德尔菲法专家问卷调查,两轮专家权威系数均大于0.8;积极系数均为100%;两轮的协调系数分别为:气虚血瘀证0.240、0.289;气阴两虚证0.557、0.404;痰浊血瘀证0.417、0.409;气滞血瘀证0.721、0.211;热毒血瘀证0.418、0.230;阳虚血瘀证0.623、0.270;根据调查问卷结果,专家认为:1、冠状动脉支架术后患者的主要中医证型同样为6个:气虚血瘀证、气阴两虚证、痰浊血瘀证、气滞血瘀证、热毒血瘀证、阳虚血瘀证;2、术前证型分布按百分比从大到小排列分别为:痰浊血瘀证(25.47%)、气滞血瘀证(20.91%)、热毒血瘀证(17.18)、阳虚血瘀证(15.32%)、气虚血瘀证(14.49%)、气阴两虚证(6.63%);3、术后1周证型分布按百分比从大到小排列分别为:痰浊血疲证(21.85%)、气滞血疲证(18.43%)、气虚血瘀证(17.81%)、热毒血疲证(16.77%)、阳虚血瘀证(14.70%)、气阴两虚证(10.35%);4、术后3个月按百分比从大到小排列分别为:气虚血瘀证(24.22%)、气滞血瘀证(15.73%)、气阴两虚证(15.32%)、痰浊血瘀证(15.32%)、热毒血瘀证(14.70%)、阳虚血瘀证(14.70%);5、这6个主要证型均为两两相兼证,每个证型的辨证需同时符合该证型的两个兼证,每个兼证诊断的要求均为:满足主症1项+次症3项,或主症2项+次症1项,或主症的第一项+次症1项(其中只要符合一项"舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑"即可诊断血瘀证),各证的主症次症如下(其中各证型的诊断条目权重分别标于每个条目后):①气虚血瘀证:气虚主症(神疲/少神9、舌淡白8、语音低沉无力8),次症(面色晄白/苍白/淡白8、细脉8、自汗8、肥胖7、舌边有齿印/胖大7、白苔7、食欲差7);血瘀主症(舌下脉络曲张/紫黑/口唇紫黑8、涩脉7),次症(胸闷痛7);②气阴两虚证:气虚主症(神疲/少神10、细脉9),次症(舌淡白9、头晕9、胸闷痛8);阴虚主症(面色潮红11、舌红10),次症(少苔/无苔10、盗汗10、舌有裂痕9);③痰浊血瘀证:痰浊主症(滑脉7、舌边有齿印/胖大7、厚苔6、滑/腻苔6),次症(黄苔6、头晕6、肥胖6、黄痰6、嗜睡6、食欲差5、神疲/少神5、白痰5、白苔5、痰液浓稠5、痰液清稀/量多5);血瘀主症(舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑7),次症(胸闷痛6);④气滞血瘀证:气滞主症(常嗳气/善太息13、弦脉15),次症(面色晦暗14、精神亢进/烦躁12);血瘀主症(舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑16、胸闷痛15),次症(涩脉15、肌肤甲错13);⑤热毒血瘀证:热毒主症(舌红6、精神亢进/烦躁5、口干/口苦5、面色赤红5、小便黄5),次症(大便燥结5、怕热5、黄痰5、痰液浓稠5、数脉5、黄苔5、厚苔5、洪脉5、实脉5、语音高亢5、口气异常4、失眠4、滑脉4);血瘀主症(舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑5,次症(胸闷痛5);⑥阳虚血瘀证:阳虚主症(细脉6、畏寒6、肢冷6),次症(迟脉6、面色晄白/苍白/淡白6、小便清6、沉脉5、白苔5、夜尿多5、大便清稀5、白痰5、薄苔5、神疲/少神5、舌淡白5);血疲主症(舌下脉络曲张、紫黑/口唇紫黑6),次症(胸闷痛6、涩脉5、面色晦暗5)。结论:1、基于德尔菲法专家问卷调查的冠状动脉支架术后患者的主要中医证型有6个,术前分布从高到低分别为:痰浊血瘀>气滞血瘀>热毒血瘀>阳虚血瘀>气虚血瘀>气阴两虚;术后1周分布从高到低分别为:痰浊血瘀>气滞血瘀>气虚血瘀>热毒血瘀>阳虚血瘀>气阴两虚;术后3个月分布从高到低分别为:气虚血瘀>气滞血瘀>痰浊血瘀>气阴两虚>热毒血瘀>阳虚血瘀;2、初步形成冠状动脉支架术后患者的6个主要中医证型的诊断模型。第三部分冠状动脉支架术后患者主要中医证型诊断标准临床研究目的:通过临床诊断试验,验证冠脉支架术后患者主要中医证型的诊断模型,评估其临床价值,分析该诊断模型的诊断阈值并尝试建立疾病严重程度的辨证分级。方法:采用前瞻性流行病学的调查方法,对多中心的支架术后患者进行资料的采集并运用Epidata3.1进行数据库建立。将采集到的资料进行临床诊断试验,运用多种综合的统计方法通过灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、准确度、ROC曲线等验证诊断模型准确性,评估临床使用价值。同时基于尤登指数理论计算该诊断模型的诊断阈值并尝试通过百分位数法建立疾病严重程度的辨证分级。结果:1、各诊断模型的临床诊断试验结果显示:①气虚血瘀证的敏感度(71.15%)、特异度(97.12%)、阳性似然比(24.74)、阴性似然比(0.30)、准确度(92.27%);②气阴两虚证的敏感度(62.75%)、特异度(97.62%)、阳性似然比(26.41)、阴性似然比(0.38)、准确度(94.42%);③痰浊血瘀证的敏感度(76.27%)、特异度(92.47%)、阳性似然比(10.12)、阴性似然比(0.26)、准确度(89.03%);④气滞血瘀证的敏感度(67.29%)、特异度(95.10%)、阳性似然比(13.72)、阴性似然比(0.34)、准确度(89.75%);⑤热毒血瘀证的敏感度(80.00%)、特异度(95.01%)、阳性似然比(16.03)、阴性似然比(0.21)、准确度(92.45%);⑥阳虚血瘀证的敏感度(72.09%)、特异度(95.32%)、阳性似然比(15.41)、阴性似然比(0.29)、准确度(93.53%)。2、基于ROC曲线统计分析辨证条目积分的结果为:痰浊血瘀证、气滞血瘀证、气虚血疲证、热毒血瘀证、气阴两虚证、阳虚血疲证的ROC曲线下面积分别为 0.873、0.822、0.904、0.837、0.835、0.888;最佳诊断界值分别为 53.50、50.50、32.50、43.50、37.50、42.50,此时的敏感度分别为 77.1%、67.3%、80.8%、80.9%、66.7%、69.8%,特异度分别为 86.5%、83.5%、86.9%、74.0%、86.3%、90.4%。3、根据百分位数法确定各证型严重程度的辨证条目积分等级和分别为:①气虚血瘀证:轻度(23≤～<34),中度(34≤～<48),重度(≥48);②气阴两虚证:轻度(18≤～<30),中度(30≤～<54),重度(≥54);③痰浊血瘀证:轻度(35≤～<55),中度(55≤～<69),重度(≥69);④气滞血瘀证:轻度(29≤～<58),中度(58≤～<69),重度(≥69);⑤ 热毒血瘀证:轻度(25≤～<45),中度(45≤～<67),重度(≥67);⑥阳虚血瘀证:轻度(27≤～<39),中度(39≤～<60),重度(≥60);经过与ROC曲线计算结果比较,提示ROC曲线算出的最佳诊断阈值大致位于第25百分位。结论:1、诊断模型各个证型的临床诊断试验评价为:①气虚血瘀证:能够较好的发现气虚血瘀证和排除非气虚血瘀证,评价较好;②气阴两虚证:能较好的排除非气阴两虚证,但发现气阴两虚证的能力一般,漏诊率稍高,评价中等偏上;③痰浊血瘀证:能够较好的发现痰浊血瘀证和排除非痰浊血瘀证,评价较好;④气滞血瘀证:能较好的排除非气滞血瘀证,但发现气滞血瘀证的能力一般,漏诊率稍高,评价中等偏上;⑤热毒血瘀证:能够较好的发现热毒血瘀证和排除非热毒血瘀证,评价较好;⑥阳虚血瘀证:能够较好的发现阳虚血瘀证和排除非阳虚血瘀证,评价较好。2、ROC曲线分析提示该诊断模型具有较好的诊断意义,且通过尤登指数确定了各个证型等级和积分的最佳诊断阈值。3、初步根据百分位数法基于辨证条目积分等级和,分别对各个证型的严重程度进行了划分。第四部分冠状动脉支架术后患者主要中医证型分布规律研究目的:基于上述经过验证的诊断模型,对多中心大样本的临床病例进行辨证分析,归纳出患者支架术前、术后1周、术后3月的证型构成比及证型转移矩阵,并分别对ACS亚组、无中医药干预亚组进行分析,研究冠状动脉支架术后患者主要中医证型的分布规律及转移规律。方法:第一步,通过对多中心的支架术后患者建立档案数据库,在3个时间节点(术前、术后1周、术后3月)进行随访并采集临床资料;第二步,运用前期经过验证的诊断标准进行统一辨证分型;第三步,对所有患者的证型进行分布构成分析以及证型转归分析;第四步,根据分析结果分别描绘上述3个时间节点的构成分布图;第五步,对发生证型变化的各个证型之间进行连线并分析转移概率,形成转移概率矩阵,描绘出证型规律演变图。结果:1、在术前、术后1周、术后3月的时间节点各主要证型构成分布如下:①痰浊血瘀证:全体样本(24.48%、21.20%、16.51%);ACS亚组(21.64%、21.60%、17.95%);无中医干预亚组(27.11%、23.53%、18.18%);② 气滞血瘀证:全体样本(21.90%、19.20%、19.77%);ACS亚组(20.90%、24.80%、21.37%);无中医干预亚组(18.64%、21.57%、20.45%);③热毒血瘀证:全体样本(19.83%、17.10%、7.68%);ACS亚组(34.33%、32.00%、17.09%);无中医干预亚组(23.73%、17.65%、11.36%);④气虚血瘀证:全体样本(14.83%、18.70%、27.06%);ACS亚组(8.96%、8.80%、22.22%);无中医干预亚组(11.86%、17.65%、20.45%);⑤气阴两虚证:全体样本(7.41%、9.71%、14.78%);ACS亚组(4.48%、4.80%、7.69%);无中医干预亚组(8.47%、5.88%、11.36%);⑥阳虚血瘀证:全体样本(5.34%、7.73%、12.09%);ACS亚组(2.99%、4.00%、8.55%);无中医干预亚组(6.78%、7.84%、11.36%);⑦其他证型总和:全体样本(6.21%、6.83%、2.11%);ACS亚组(6.72%、4.00%、3.42%);无中医干预亚组(3.39%、5.88%、6.82%);⑧临床调查结果对比文献研究和专家调查结果显示:术前分布中,阳虚血瘀证概率更低,热毒血瘀证较更高;术后1周分布中,阳虚血瘀证概率更低;术后3个月分布中:气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰浊血疲证更高,阳虚血瘀证、热毒血瘀证更低。2、各个证型转移概率如下:①整体样本:从术前到术后1周时,证型转移超过15%的有:阳虚血瘀证转到气虚血瘀证(22.58%),其余大部分均保持原诊断。在术后1周到术后3个月时,证型转移超过15%的有:痰浊血瘀证转到气虚血瘀证(21.10%)、气滞血瘀证转到气虚血瘀证(19.80%)、热毒血瘀证转到气虚血瘀证(18.18%)、热毒血瘀证转到痰浊血瘀证(18.18%)、热毒血瘀证转到气滞血瘀证(26.14%),其余大部分保持原诊断(其中最低的热毒血瘀证保留原诊断为21.59%);②ACS亚组:从术前到术后1周时,转移概率最高的为阳虚血瘀证转到气阴两虚和气滞血癌证;从术后1周到术后3月时,转移概率最高的为气阴两虚证转到阳虚血瘀证。③无中医干预亚组:从术前到术后1周时,转移概率最高的为阳虚血瘀证转到气虚血瘀证;从术后1周到术后3月时,转移概率最高的为气阴两虚证转到阳虚血瘀证。结论:1、临床调查时证型构成分布与文献研究及专家问卷调查大部分相符合,也存在部分出入;证明既往基于冠心病的中医证候研究对于推断冠脉支架术后的中医证候规律是具有指导意义的,且冠脉支架术后患者的中医证候分布规律存在其自身特点;2、在临床调查与文献、专家问卷研究结果比较时,术前分布中更多患者偏向于热毒血瘀证,阳虚血瘀证分布更少;术后1周中阳虚血瘀证临床出现概率更低;术后3月患者比推导结果更容易出现气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰浊血瘀证,而阳虚血瘀证、热毒血瘀证则出现更少;3、临床中冠脉支架术后的患者约半数保留原证候,其余多从实证为主向虚实夹杂或虚证转移;4、ACS亚组患者证型分布规律跟整体冠脉支架术后患者比较有2个特点:①两组各个证型的转化趋势大致相似;②ACS亚组中热毒血瘀证比例明显更大。5、无中医干预亚组术前构成分布与整体样本基本一致,术后无中医干预亚组更多保留原辨证,其余部分呈现从实证向虚证转移趋势。其中对ACS亚组和无中医干预亚组的分析,因例数较少故数据支持力度一般。