目的:肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)在美国等西方国家是三大致死性心血管疾病之一,在我国也是常见的心血管系统疾病,未经治疗的PTE患者病死率高达25%~30%,而及时诊断和接受治疗后其病死率可降为2%~10%[1]。PTE引起的血流动力学改变(肺动脉压升高、右心功能不全、低血压、休克等)常反映病情危重情况,影响预后。本研究旨在通过动态观察我院急性PTE患者血流动力学改变情况,分析其变化的影响因素(如性别、年龄、危险因素、治疗方式等),评估预后,指导治疗。方法:1.研究对象:收录2009年1月~2014年9月于承德医学院附属医院住院诊治的符合“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[2]中的诊断标准且病程小于3个月急性PTE患者,排除既往明确诊断肺动脉高压(包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压等)、合并慢性心力衰竭、免疫风湿性疾病、肝硬化及其他各种原因引起肺动脉高压或影响右心功能疾病的患者。2.建立患者个人档案,总结病例特点为所有患者填写病例观察表以建立个人档案,包括临床情况调查、PTE相关影像学检查、治疗情况及出院时情况四部分,其中临床情况调查包括姓名、性别、年龄等一般情况、基础疾病及相关因素、症状、体格检查、实验室检查、心电图检查等。相关影像学检查包括心脏超声、下肢静脉超声、核素肺通气灌注扫描、CT肺血管造影(CTPA)检查、肺动脉造影检查。治疗情况包括治疗方案的选择、疾病转归等。出院时情况包括出院时所用抗凝药物、出院日期等。3.调查随访对2012年9月~2014年9月在我院住院诊治的急性PTE患者于接受治疗后1个月、3个月及6个月进行定期随访并复查心脏超声、CTPA、下肢静脉超声等,填写病例随访表。结果:1.患者的基本特征2009年1月~2014年9月期间我院共收治209例急性pte患者,纳入本研究的有187例,其中男性94例,女性93例,年龄24~89岁,平均年龄(60.98±14.24)岁。患者住院科室分布包括呼吸科、骨科、普外科、妇产科等多个科室。围手术期预防性应用抗凝治疗患者5例。pte患者主要症状有呼吸困难、咳嗽、心前区闷痛、胸膜炎性胸痛等。64.2%的pte患者合并深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,dvt)。经住院治疗,179例pte患者好转出院,8例死亡。2.pte继发肺动脉高压(pulmonaryhypertension,ph)患者的临床特点对上述pte患者行心脏超声检查,结果显示63.1%(118例)的患者初始肺动脉收缩压(pulmonaryarterysystolicpressure,pasp)升高。根据通过心脏超声测得的pasp值将上述患者分为ph组(pasp>50mmhg)118例和无ph组69例,比较两组患者的临床特点,结果显示,ph组pte患者的平均年龄、女性构成比、有近期手术或创伤史及吸烟者数量均高于无ph组,两组间差异有统计学意义(p<0.05);ph组患者晕厥的发生率高于无ph组,胸膜炎性胸痛的发生率低于无ph组,两组间差异有统计学意义(p<0.05);ph组血小板计数少于无ph组,v1-3t波倒置的发生率较无ph组高,两组间差异有统计学意义(p<0.05)。通过logistic回归分析结果显示,高龄、女性为pte继发ph的危险因素。3.老年pte患者的临床特点将上述pte患者根据年龄分为中青年组(<60岁)88例和老年组(≥60岁)99例,中青年组平均年龄(48.1±7.8)岁,老年组平均年龄(72.4±7.2)岁,两组间性别构成比差异无统计学意义(p>0.05)。老年pte患者中合并高血压、冠心病、静脉曲张等血栓及血管性疾病者及较中青年组多,两组间差异有统计学意义(p<0.05);老年pte患者出现肺动脉高压及下肢深静脉血栓形成者较中青年组多,两组间差异有统计学意义(p<0.05);在治疗过程中老年组有12例(12.1%)出现药物不良反应(出血、肝功能异常、血小板减少症等),中青年组有16例(18.2%),两组间差异无统计学意义(p>0.05);经过积极治疗后,中青年组84例(95.5%)好转,老年组为92例(92.9%),两组间差异无统计学意义(p>0.05)。4.围手术期pte患者的临床特点上述病例中有近期手术或创伤史的pte患者共31例,其中发生在术后的有27例,发病时间在术后2~10天。包括骨折术后13例,腹部手术后5例,盆腔手术后5例,正常分娩后2例,大隐静脉曲张剥脱术后1例,冠状动脉支架植入术后1例。5例术后发生pte的患者曾接受预防性抗凝治疗。主要症状有呼吸困难27例,胸痛7例,咯血4例,心悸4例。所有患者查d-二聚体均大于500μg/l。31例pte患者中接受治疗的有28例,其中溶栓治疗5例,单纯抗凝治疗23例,全部好转出院。另外3例患者死亡。5.合并dvt患者的临床特点根据下肢静脉超声结果将上述患者分为dvt组120例和无dvt组67例,两组间年龄、性别差异无统计学意义(p>0.05)。比较两组患者的临床特点,结果显示,dvt组pte患者有近期手术或创伤史、下肢静脉曲张的发生率高于无dvt组,两组间差异有统计学意义(p<0.05);dvt组患者呼吸困难、下肢肿胀的发生率高于无dvt组,两组间差异有统计学意义(p<0.05);dvt组血小板计数少于无ph组,两组间差异有统计学意义(p<0.05);出现肺动脉高压的例数在两组间差异无统计学意义(p>0.05)。6.pte患者经不同治疗方法治疗后右心功能恢复情况将2012年9月~2014年9月期间坚持规律治疗并定期复诊,同意行心脏超声检查的44例急性pte患者根据治疗方法的不同分为溶栓组18例与单纯抗凝组26例,两组患者间年龄、性别差异无统计学意义(p>0.05)。通过心脏超声检查比较两组pte患者治疗前后右心结构、功能及肺动脉压力变化情况,结果显示两组患者间的右心功能指标在治疗前、治疗1个月、出院3个月、出院6个月差异均无统计学意义(p>0.05);经不同方法治疗后两组患者右心功能均有所改善,治疗1个月后、出院3个月、出院6个月的右心功能指标与治疗前比较差异均有统计学意义(p<0.05)。44例pte患者在治疗1个月后pasp下降明显,经规范化抗凝治疗3个月后有2例患者pasp>50mmhg,进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,cteph)。结论:1.PTE可发生于各个科室的住院患者中,且临床表现多样,对于该病应予以重视,早期诊断,积极治疗。2.高龄、女性的PTE患者容易发生PH,且PTE继发PH的患者晕厥、V1-3T波倒置的发生率较无PH的PTE患者高,但胸膜炎性胸痛的发生率、血小板计数较无PH组少。3.老年PTE患者基础疾病较多,较中青年患者更易合并下肢深静脉血栓及继发肺动脉高压,经积极诊治后大多数预后良好,与中青年患者相比无显著差别。4.急性PTE是导致围手术期患者死亡的严重并发症,对于存在其他PTE危险因素拟行手术的患者,应依据指南并结合患者的临床情况在术前或术后采取相应预防措施,积极治疗。5.有近期手术或创伤史、下肢静脉曲张病史的PTE患者更易合并DVT,且合并DVT的患者呼吸困难、下肢肿胀的发生率高于无DVT组,血小板计数少于无DVT组。6.急性PTE患者经过积极治疗后右心功能均有所改善,尤其PASP的下降在治疗1个月后最明显。经过规范抗凝治疗后,大部分患者的右心功能可恢复正常,但仍有可能出现肺动脉压力的持续升高进展为CTEPH。