清代是横跨中国古代与近代历史的朝代,经过元明时期的不断发展,清代的医疗体系开始逐渐成熟,宫廷和社会医疗体系都趋于稳定全面,进入中医发展的最后一个高峰阶段。1840年鸦片战争以后,由于内外环境巨变,西方医学开始传入中国,中国传统医学受到巨大冲击,中国的医疗体系也受到了不同程度的影响,但受到东西方文化差异以及政治、经济等因素的影响,在清朝灭亡之前,中国传统医学——中医仍然是中国医疗体系的最主要支撑者。中医医疗体系的发展在清代,经历了由继承、发展到逐渐衰落的过程,其盛衰与历史、文化、政治等有着千丝万缕的联系,而其发展的历程鲜明的体现着由传统向近代转变的历程。在医疗体系方面,清代北京宫廷医疗体系基本上沿袭元明旧制,民间医药学的蓬勃发展和社会慈善组织的兴起,弥补了清政府在社会医疗体系工作上的缺陷。清末新政后虽然也建立了一些医疗机构,但由于清朝很快灭亡,不足以对清代医疗模式产生重大影响。由于清代定都于北京,所以北京的医疗同时存在宫廷和社会两种不同的医疗体系,这是其它地方所不具备的。在医政管理方面,清末新政之前,医药卫生未设专管部门。太医院虽是中央卫生行政机构,但其主要是为保障权贵的医疗需求而设立、发展,对于社会的医疗管理以及相关医药法令的制定,未有管理和干预的职责。清末巡警厅卫生科的设立,改变了这一局面。卫生科职掌考核医学堂之设置,考验医生执照,并管理清扫街道、防疫、计划以及审定一切卫生、保健章程。在清代北京中医医疗体系中,宫廷医疗体系发展最早最完备,但民间惠及甚微。社会医疗体系的发展依靠民间医生和药业的发展逐步得以完善,慈善医疗的兴起弥补了国家抚恤政策的缺陷。总的来说,清代北京中医医疗模式主要是在社会医疗体系的推动下形成,以民间医疗的兴盛作为代表。作为国家医学最高水平代表的宫廷医疗辐射范围有所局限,对社会医疗模式的形成影响有限。通过对清代北京医疗体系的研究,我们可以清楚的认识到,清代北京中医医疗模式既有封建社会医疗模式的共性,也有自己的特点。其共性在于医疗模式的等级色彩浓厚,帝王、权贵、平民享有的医疗保障在模式及相关管理方面大相径庭。帝王医疗模式核心在于保证医疗及用药质量和安全,占有最为丰富的医疗资源；清代权贵作为王朝的统治阶层,也享有不同程度的国家医疗保障,但这种保障并不稳定,权贵阶层很多时候也需要在民间寻求医疗服务；平民作为清王朝的底层阶级,其所享有的医疗保障是民间自发形成的社会医疗体系所提供。清代为中国历史上最后一个封建王朝,由少数民族建立并统治,处于封建社会向现代社会的转型阶段。这决定了清代北京中医医疗模式也有着自己的特点,如药店模式医疗、社会慈善医疗发展迅速等等,清政府对平民医疗体系采取了放任发展的态度,没有为民间医疗模式的发展设立门槛,较少直接干预,在管理手段上以针对违法行为进行惩罚的事后管理为主。这种管理方式虽然在主观上因封建统治者对平民健康缺乏重视而产生，但在客观上也正因如此,清朝北京中医医疗模式才能够发展成为真正适应当时中医药本身的特点和社会需求的医疗模式,总体而言,清代北京中医医疗模式体现在如下几个方面：1.宫廷医疗模式的核心在于保障医疗质量和安全清代帝王为了保障自身的健康,设立了庞大的宫廷医疗系统。宫廷医疗系统由太医院、御药房、露房、上驷院措办处组成,供职人员多达数百人,分工明确,各有执掌,尤其是太医院还兼有医疗教育的职能以保障宫廷医生的人员、水平可以不断发展。宫廷医务人员在执业过程中受到了全方位的监督,在诊断、制药、用药、复诊、考核、教育方面均有严格详细的规定,重于事前监督,严防可能出现的疏漏。这种严格的管理体制在一定程度上保证了清代帝王们的医疗质量,但在客观上也对中医药的发展起了部分限制作用。在太医院等宫廷医疗机构供职的医生为防止可能出现的疏漏,往往循规蹈矩,不敢跨雷池一步,宫廷医生在诊疗活动时往往担心有所差错,故常因循守旧,甚至互相掩饰。同时宫廷医生在制度上被隔离于广大民众之外,缺乏丰富的诊疗锻炼,以至于整个宫廷医疗体系过于保守,缺乏活力,虽然也出现了《医宗金鉴》这样集历代大成的著作,但是鲜有突破性发展,最终导致医疗质量日益下降。《养吉斋丛录》所载“王公大臣及草泽医有精脉诀者,每召入诊视。道光间,九江道魏襄知医,特转京卿,亦命之视疾也。”则直观地说明了清代后期宫廷医疗水平下降的情况。2.个体医生队伍成为平民医疗模式的主要支撑力量清朝民间医疗模式多为自发形成。清政府废除了明朝的世医制度,为个体医生队伍的发展起到了决定性的推动作用。儒医的发展在很大程度上提高了个体医生队伍的整体水平。明朝施行严格的世医制度,清朝则取消了这一制度,使得从事医疗行业的医生数目大大增多。尽管清朝社会对医生重视程度不高,从《清史稿》、《清稗类钞》中把医生归入到方技中就可以看出。但出于保障自身健康的初衷,清代读书人对医学也多有涉猎,这也为他们以后从事中医临床奠定了基础。一旦仕途不顺或自身健康等原因,他们可以很快的转换角色,而不至于成为庸医。清代北京仕医的大量出现是在清中后期。清代乾隆末年政治腐败,捐官风气盛行,捐官者在北京等待空缺时,面临着很大的经济压力,而同时期从事医生职业者收入非常之高,这也吸引了许多人士人踏入医生的行列。仕医和儒医在清朝开始大量出现,逐渐对整个医疗队伍产生重要影响。因其均系自小习举子业,文化程度高,对医学的认识也较深,且受儒家思想影响,对医德颇为重视,医疗质量也有所保证。。3.民办官管的慈善医疗机构成为社会医疗模式的有益组成部分清王朝在入主中原后取消了惠民药局的设置,在京师以内、外厂代之。不过,内、外厂无论在规模还是社会效益方面都不是社会慈善医疗机构的代表。清末京师因战乱、政府腐败,自然灾害频繁,人民生计日益困难,反抗斗争之事便不时发生。为了缓解这种情况,缓和社会矛盾,除政府赈济以外,慈善机构的作用更是不可小觑。京师慈善机构历史悠久,各种善会、善堂在清初便已建立,除赈济贫民外,更在内部设立相关的医疗部分,以救治身体赢弱及患病者,是一种较为完善的慈善机构。尤其是育婴堂、普济堂作为其中的代表,更有着特殊意义。相对于普济堂和育婴堂,清政府和其它一些民间慈善机构往往只是在春季和夏季施舍一些药物,在长期救治贫病赢弱上未有建树。以普济堂、育婴堂为代表的社会慈善医疗机构多数具有民办官管的特征。如普济堂创立之初,是私人建立的民间慈善机构,康熙、雍正一直对此事予以支持,并给予大量的财物支持。到乾隆年间,清政府开始以京师普济堂为模板,在全国推广建立。政府投入了大量的财物支持,其管理工作也逐渐由政府接管。而育婴堂则“孝庄皇后首颁禄米,满汉诸臣以次论助,不数年由京师达郡县”,也得到了官方的大力支持。民办官管的特征在特定的历史时期确实促进了这类医疗机构的发展。4.药店坐堂医的发展充分利用了社会医疗资源明代国家设立惠民药局,面向社会服务。国家力量的介入,必然对社会医疗机构中的药店发展有着不利的影响。当然国家经营医药业,可以不需过多考虑盈利因素,且能保证持久性。但是单一的国家经营,必然会滋生腐败。正如北宋的惠民局一样,明朝惠民药局发展到后期,也出现了很多难以解决的问题,如惠民药局的设置及管理很不完善,许多药局有名无实或有医无药,或局舍破败等等。虽然明朝政府注意到了这一点,如宣德三年(1428)曾令于农闲之隙修药局,并派监察御史及按察司官员巡视,但并未解决问题。清朝定都北京后,取消了惠民药局的设立。而国家对药品的经营并无任何举措和规定,这也造成了清代北京药业混乱的情况。清人李光庭就记载了“京师无真药”的情况,虽然有些言过其实,但也反映了药店无序经营发展过程中存在的问题。而这一问题的解决,随着民间药业的兴起得到了缓解。同仁堂和鹤年堂等一批有浓厚医学背景药店的创立,改变了这一局面。此外清代药店的专业化发展催生了药目的产生和发展。清代北京药业在继承明朝惠民药局的基础之上得到了充分的发展,专业化程度越来越高,许多药店随着经营规模的扩大,制作了详细的药目并向社会分发,扩大药店影响的同时也使社会医疗需求得到满足或缓解。药店的药目通过简单的药品说明,方便药店与病人。通过检索药目,药店的店员及病人均可依据药目选择药物,同时医生也可以根据药店的药目给病人用药。医生与药店的紧密联系,促进了药店的发展,同时也使得病人能够享受到及时的治疗。许多药店更是根据医生的用药习惯制备常用药物,方便病人买药治疗。药店使中药发展更加专业化系统化,起到沟通医家与病人的重要作用。5.政府主导的防疫医疗行为成为了我国现代防疫的肇端鉴于疫病对生产力和社会安定的严重影响,同时疫病的危害亦非个体医生所能控制,故历代封建帝王对防疫均较为重视,从政府层面上予以重视。清朝政府亦是如此,且处在由封建社会向近现代转变阶段,政府防疫管理也由传统的遣医赐药向常规防疫转变,成为我国现代防疫的肇端。清初,每到京师大疫,便有步军统领奏请“恩施医药,惠济满汉军民人等”。清代五城地方还设有栖留所,“中东南北各一,西城二。流民无依及衢巷卧病者,总甲即报指挥,悉令入所,日给薪米,病给医药,冬给絮衣被,病故者给棺木。巡城科道以时亲察,勿令屯膏”。清末在北京设立了官医局和内外城官医院面向社会公众服务。较之前的临时医药机构而言,在防疫手段和管理模式上更为先进,是我国封建社会官方防疫机构的代表,也是现代防疫制度的肇端。6.清代政府禁止祝由科对医疗模式起到了一定的净化作用清朝对祝由科总体而言持反对态度,这对医疗模式起到了一定的净化作用。清朝政府虽对官僚阶层中的祝由科严加禁止,但由于经济文化等原因,祝由科在民间仍有一定市场,在清人笔记中就有地方医学设置祝由科的记载。通观清代北京中医医疗模式,就社会医疗而言,个体医、药店医为主体,官医、慈善医为补充。由于历史局限,清代中医医疗模式与当今自然不可同日而语,但是如果考量到清代落后的生产力和经济基础以及积贫积弱的政治背景,我们有理由相信,清代北京的中医医疗模式确有可取之处,在一定程度上符合中医医疗特点和社会需求,发挥了重要的社会效益。随着政治、社会、文化、经济因素的变迁,虽然这种医疗模式已无法简单移植到当今社会,但其中存在的合理性成分仍值得深入探讨,其间的启示也应得到充分重视：1.应坚持发展多元力量,构建完善医疗体系；2.应大力扶持慈善医疗机构；3.应大力扶持药店与坐堂医的结合,扩大医疗点；4.应大力扶持个体医。