结核病是一个在世界范围内受到广泛关注的公共卫生问题。根据WHO的报道,2010年全球约有8,800,000新发结核病例,1,450,000人死于结核病。为了控制结核病,国际机构和各国家均做出了艰苦的努力,尤其是近15年来直接面试下的短程督导化疗(Directly Observed Treatment Short Course, DOTS)策略在全球的广泛推行,取得了良好的效果。然而,耐药结核病的增多、HIV/AIDS的广泛流行、人口流动的愈加频繁、人口老龄化程度加快及世界经济危机等因素给结核病的控制工作带来了新的挑战。近20年来在世界范围内,移民对结核病疫情控制的影响受到了越来越多的关注。2010年全球移民的数量达到2.14亿,其中以欧洲、亚洲和北美的高收入国家为主要的目的地。根据全球134个国家和地区的数据,在高收入国家移民是阻碍结核病发病率下降的重要因素之一。在中国的大城市中也有类似的情况发生。随着中国城市化进程的加快,农村地区劳动力过剩,大量农民到城市地区寻找工作机会,这类人群被称为流动人口。2009年中国共有流动人口2.11亿。考虑到中国流动人口主要来源于患病率较高的农村地区(2000年结核病患病率为393/10万),而目的地是患病率较低的城市地区(2000年结核病患病率为211/10万),流动人口可能会改变中国大城市的结核病发病情况,为大城市的结核病控制工作带来新的挑战。本研究选择上海市为研究现场,开展以人群为基础的流行病学研究,目的是探讨在大城市流动人口对结核病疫情的影响,为卫生工作者和政府决策者制定有针对性的结核病防治措施提供理论依据。上海市作为一个经济繁荣发展的大都市,吸引了大量流动人口的到来,2009年总人口为221028万,其中户籍人口为1390.70万,流动人口(半年以上人口)为819.58万。根据上海市疾病预防控制中心传染病疫情报告系统的数据,我们收集上海市户籍人口中2000年1月1日至2009年12月31日确诊的所有活动性肺结核病例44670例和流动人口中2005年1月1日至2009年12月31日确诊的所有活动性肺结核病例16716例纳入本次研究。上海市户籍人口中活动性肺结核发病率从2000年的40/10万缓慢下降,至2005年后稳定在28/10万左右。多因素分析的结果显示,青年人(20-39岁)和中年人(40-59岁)的比例增高,痰涂片阳性患者的比例增高和诊断延迟的患者比例较高是户籍人口中结核病发病率趋于稳定而不再下降的原因。上海市流动人口中活动性肺结核发病率在2005-2007年呈缓慢上升趋势,而2007-2009年则快速下降。多因素分析的结果显示,初治患者比例增高,管理方式采用全程督导和强化期督导的患者比例增高,30天内确诊和90天内确诊的患者比例增高,是结核病发病率从2007年后开始快速下降的原因。(第一部分)为进一步研究流动人口对结核病空间分布和随时间变化趋势的影响,阐明结核病主要的发病模式,我们聚焦上海市松江区进行了更详细的资料收集和分析。松江区位于上海市西南,总面积为604.67km2。松江区是上海市流动人口最多的三个区之一,区内包括一个国家级的进出口加工工业区(包括车墩镇、中山街道和新桥镇)。2006-2010年松江区每年户籍人口数稳定在50多万,而流动人口数则从62万激增到140多万。在2006.1-2010.12研究期间,松江区共确诊活动性肺结核病人2310例,其中户籍人口中共确诊742(32.1%)例,流动人口中共确诊1568(67.9%)例。户籍人口的发病人数和发病率5年内变化不大,每年新发病例数约为150例左右,发病率在25/10万至30/10万之间轻微波动(P=0.256)。流动人口的发病人数从2007年起一直在300例以上,但整体发病率呈下降趋势(P<0.001)。治愈率增高(OR=5.255,95%CI：3.691-7.481)和治疗期间管理方式较好的患者比例增加(OR=3.737,95%CI：2.907-4.805)是流动人口结核病发病率下降的主要原因。空间分析的结果表明,流动人口病例与户籍人口病例分别在不同的地区表现出聚集性,且流动人口病例的空间聚集区与总体病例的空间聚集区部分重叠,这说明活动性肺结核病例空间聚集区的形成主要受流动人口病例的影响。工业区内流动人口结核病的防控工作成为松江区结核病防控部门的工作重点。聚集区内的流动人口病例中在上海居住时间不满5年者较多,特别是居住时间在1年内的病例比例更高。聚集区内的流动人口病例来自中国西部地区的较多。中国西部地区的菌阳肺结核发病率最高(199/10万),其次是中部地区(178/10万)和东部地区(120/10万)。这提示我们,流动人口病例的发病受其来源地结核病疫情的影响较大,内源性复燃在流动人口结核病发病中发挥了重要作用。在来源地感染结核分枝杆菌、到上海后由于内源性复燃而发病可能是松江区流动人口结核病发病的主要模式。但仍需要进一步的分子流行病学研究以证实这一观点,并估计近期传播和内源性复燃在松江区结核病人发病中所占比例。为了进一步研究结核病在流动人口和户籍人口之间相互传播,阐明松江区结核病主要的发病模式,我们从2008年开始收集所有培养阳性病例的菌株并进行基因型分析。2008-2010年共确诊1426例活动性肺结核患者(户籍人口病例434例,流动人口病例992例),培养阳性患者数为685(48.0%)例(户籍人口病例192例,流动人口病例493例),其中517(75.5%)例得到了VNTR分型结果(户籍人口病例165例,流动人口病例352例)。其中133例(25.7%)培阳患者成48簇,成簇率为16.4%,说明近期传播导致的结核病发病在所有培养阳性病例中所占比例较低。户籍人口病例中成簇病例的比例(48/165,29.1%)与流动人口病例中成簇病例的比例(85/352,24.1%)无统计学差异(P=0.231)。我们针对簇病例开展了进一步的调查,但由于人口流动频繁,大量流动人口返乡治疗,或出于保护隐私而拒绝调查,最终对19簇共52例(39.1%)病例进行了簇病例调查。共有11例(21.2%)与同簇病人有确定的流行病学联系：其中一簇的2个病例为家人,另一簇的2个病例接触过同一个结核病人,另外四个簇的9个病例通过常去地点联系起来。此外,尽管我们发现了20簇包括户籍人口病例和流动人口病例的混合簇,但簇病例调查中我们没有发现户籍人口病例与流动人口病例之间相互传播的案例。综上,我们发现松江区针对流动人口的防控策略得到了良好的效果,结核病发病率下降明显。内源性复燃是松江区结核病例发病的主要模式,流动人口主要是在来源地感染结核分枝杆菌,到上海后发病。松江区结核病防控工作的重点应放在工业区内(主要是车墩镇)的流动人口,尤其是刚来上海不满1年的和来自西部地区的流动人口。我们建议在松江区针对高危人群进行潜伏感染者的筛查,筛查阳性者推荐进行异烟肼的预防性治疗。(第二部分)