第一部分超声造影分析功能正常移植肾皮质不同部位的微循环灌注特征目的:探讨功能正常移植肾包膜下皮质与近髓皮质的微循环灌注特征。方法:入选病例为就诊于上海市第一人民医院超声科的32例同种异体移植肾患者,平均年龄为48.38±11.05(25~71)岁。纳入标准:(1)肾移植时间为术后6个月至1年;(2)查体移植肾区无肿胀、无压痛;(3)连续3个月肾功能检查在正常范围内(SCr<104μmol/L,尿素氮3.2~7.1 mmol/L);(4)尿量正常(1000~2000ml);(5)常规超声检查无血肿、无积水、肾动脉阻力指数(resistant index,RI)小于0.7。排除标准:(1)严重心肺疾病、髂动脉和移植肾肾动脉狭窄、移植肾动脉和(或)静脉血栓及其它影响移植肾血流灌注的肾外因素;(2)造影剂声诺维使用禁忌症者。所有受检者均知情同意行超声造影检查,并签署知情同意书。常规超声检查后行超声造影,并利用Sono Liver定量分析软件对移植肾皮质进行分析。选择移植肾中部包膜下皮质(包膜下3 mm皮质区)、近髓皮质(弓形动脉上方3 mm肾皮质区)画两个厚度约3 mm、长度约20 mm的长条形感兴趣区,通过时间—强度曲线测定定量参数:到达时间(Arrival time,AT)、上升时间(Rise time,RT)、绝对达峰时间(Absolutely time to peak,ATTP)以及平均渡越时间(Mean transit time,MTT)。采用配对t检验比较包膜下皮质和近髓皮质的灌注特征。结果:(1)灌注期:近髓皮质首先显影,包膜下皮质随后显影;(2)灌注期皮质显影后,包膜下皮质首先到达灌注峰值,近髓皮质晚于包膜下皮质达峰。(3)消退期:包膜下皮质首先开始消退,近髓皮质晚于胞膜下皮质消退。(4)近髓皮质与包膜下皮质的AT、RT、ATTP和MTT存在显著差异(P<0.05)。结论:功能正常移植肾包膜下皮质与近髓皮质的超声造影微循环灌注方式不同;与采用对整个皮质进行分析的方法比较,采用分别对包膜下皮质和近髓皮质的超声造影图像进行“时间-强度”曲线定量分析的方法,能够显示移植肾皮质结构内更为细微的灌注差异,可以更加全面地评价肾皮质微循环灌注特征,值得在临床推广运用。第二部分超声造影分析肾功能不全移植肾包膜下皮质与近髓皮质的异常灌注目的:探讨采用分别对包膜下皮质和近髓皮质的超声造影图像进行定量分析的方法在检测肾功能不全早期移植肾皮质微循环灌注改变的临床价值。方法:同种异体移植肾患者74例(男53例,女21例),平均年龄为48.50±10.93(25~71)岁,肾移植术后6个月至27年。按照e GFR水平分为3组:肾功能正常组32例(e GFR≥90 ml/min·1.73m2)、肾功能轻度下降组19例(60≤e GFR<90ml/min·1.73m2)以及肾功能中度下降组23例(30≤e GFR<60ml/min·1.73m2)。其中,功能正常组为肾移植术后6个月至1年,查体移植肾区无肿胀、无压痛;连续3个月肾功能检查在正常范围内(SCr<104μmol/L,尿素氮3.2~7.1 mmol/L);尿量正常(1000~2000 ml);常规超声检查无血肿、无积水、肾动脉RI<0.7;肾功能轻度下降组为肾移植术后6个月以上,查体移植肾区无肿胀、无压痛;连续3个月肾功能检查均为异常(SCr>104μmol/L),尿量正常或异常,常规超声检查无血肿、无积水、肾动脉RI<0.7;肾功能中度下降组为肾移植术后6个月以上,查体移植肾区无肿胀、无压痛,连续3个月肾功能检测异常(SCr>104μmol/L),尿量正常或异常,常规超声检查无血肿、无积水、肾动脉RI>0.7。排除标准:(1)肾皮质厚度小于6 mm者;(2)尿路梗阻、肾周血肿、手术区域局部感染等;(3)肾功能指标在检查前3个月内发生急性升高等不稳定情况者;(4)严重心肺疾病、髂动脉和移植肾肾动脉狭窄、移植肾动脉和(或)静脉血栓及其它影响移植肾血流灌注的肾外因素;(5)造影剂声诺维使用禁忌症者。所有患者均知情同意行超声造影检查,并签署知情同意书;常规超声检查后行超声造影,采集动态图像进行定量分析。选择移植肾中部包膜下皮质(包膜下3 mm肾皮质区)、近髓皮质(弓形动脉上方3 mm肾皮质区)和整个皮质(包络整个皮质区)作为感兴趣区,通过时间-强度曲线测定定量参数:AT、RT、ATTP以及MTT。采用单因素方差分析对三组之间的定量参数进行比较。结果:肾功能轻度下降组与功能正常组比较,包膜下皮质区RT和ATTP组间差异显著(P<0.05),近髓皮质区所有定量参数组间差异无统计学意义(P>0.05),整个皮质区所有定量参数组间无显著性差异(P>0.05);中度下降组与功能正常组比较:包膜下皮质区所有参数组间差异显著(P<0.05),近髓皮质区所有参数组间存在显著性差异(P<0.05),整个皮质区所有参数组间差异显著(P<0.05);ROC曲线显示,以RT大于6.49s诊断肾功能不全轻度下降的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值(positive predictive value,PPV)、阴性预测值(negative predictive value,NPV)和曲线下面积(area under curve,AUC)分别为63.16%、77.78%、70.27%、75.00%、66.67%和0.744;以ATTP大于10.22s诊断肾功能不全轻度下降的敏感性、特异性、准确性、PPV、NPV和AUC分别为73.68%、77.78%、75.68%、77.78%、73.68%和0.792。结论:利用超声造影观测移植肾皮质微循环灌注,当肾功能轻度下降时,只有包膜下皮质的造影定量参数明显改变,当肾功能中度下降时,包膜下皮质、近髓皮质和整个皮质的定量参数均发生明显改变;采用分别分析包膜下皮质和近髓皮质的方法较分析整个皮质方法,能够更早检测到肾功能不全微循环灌注的异常。