第一部分ANCA相关血管炎临床与预后分析目的:对北京协和医院住院ANCA相关血管炎患者进行临床与预后分析,包括长期生存、中间结局预后及影响因素相关研究。建立北京协和医院单中心ANCA相关血管炎预后研究队列,为ANCA相关血管炎多中心、前瞻性队列建立及长期预后研究提供框架及基础,并指导后续治疗及预后相关研究。方法:回顾性纳入自1999年至2019年间北京协和医院住院的ANCA相关血管炎(AAV)患者的基线资料,以临床确诊AAV时间为研究起始时间点,收集人口学、临床特征、免疫学指标等基线资料并进行随访,以死亡、复发、出现终末期肾脏病、重症肺部感染及心血管事件作为研究终点。采用寿命表法及Kaplan-Meier曲线描述及分析,分层Kaplan-Meier曲线应用Log-Rank法检验,对其中具有统计学意义的指标、Cox单因素回归分析及临床可能具有统计学意义的指标进行进一步的Cox多因素回归分析。结果:944例AAV患者,其中MPA 480例,GPA 318例,EGPA 146例,男:女分别为 0.97:1,1.18:1,1.75:1;发病年龄分别为 63(55,71)岁,45(27,56)岁,43(27,59)岁;发病到确诊的时间分别为3(2,11)个月,5(2,15)个月,18(6,60)个月。脏器受累中,MPA患者肺间质病变和肾脏受累较多见;GPA患者肺结节或空洞、ENT受累、肾脏及眼部受累较多见;EGPA患者以肺浸润、鼻与鼻窦较多见。MPA 和 EGPA 以 p-ANCA/MPO-ANCA 为主,GPA 以 c-ANCA/PR3-ANCA 为主。MPA、GPA、EGPA 患者 BVAS 评分分别为 20(17,25),22(18,28),19(14,26);VDI 评分分别为3(2,4),4(2,5),4(3,6)。治疗以糖皮质激素及环磷酰胺为主。并发症以肺部感染最多见。944例AAV患者共随访728例(355例MPA,263例GPA,110例EGPA),三种AAV患者中位随访时长分别为29、43、34个月。(1).随访期间有107例(30.1%)MPA、39 例(14.8%)GPA、10 例(9.1%)EGPA 死亡,MPA、GPA 和 EGPA 患者主要死于肺部感染或原发病活动。AAV患者整体1年累积生存率为89.3%,其中MPA患者3个月、6个月、1年累积死亡率分别为10.6%、13.6%、16.4%。MPA死亡的独立危险因素包括发病年龄晚(HR=1.037,P<0.001),肺部受累(HR=4.530,P=0.001),肾功能不全(HR=1.715,P=0.018),肺部感染(HR=2.804,P<0.001)。GPA 死亡的独立危险因素包括肾脏受累(HR=4.231,P=0.02),肺部感染(HR=2.607,P=0.004)。EGPA死亡危险因素还包括 BVAS ≥ 30(χ2=6.537,P=0.011),VDI ≥ 5(χ2=11.115,P=0.001)及合并恶性肿瘤(χ2=8.995,P=0.003)、重症感染(χ2=25.337,P<0.001)。(2).随访期间有 138 例(45.8%)MPA、183 例(74.4%)GPA、67 例(63.8%)EGPA 患者出现复发,AAV患者整体1年的无复发生存率为70.6%,其中GPA患者6个月、1年的累积复发率分别为20.5%、36%,EGPA患者6个月、1年的累积复发率分别为23.8%、41.8%。MPA复发的独立危险因素包括男性(HR=1.565,P=0.015)、肺浸润(HR=1.49,P=0.032)、肌酐 250-499 μ mol/l(HR=1.979,P=0.001)。GPA 复发的独立危险因素包括咯血(HR=1.531,P=0.012)。EGPA复发独立危险因素包括胸腔积液(HR=2.598,P=0.005),肺部感染(HR=2.468,P=0.001),而独立保护因素为下肢深静脉血栓(HR=0.254,P=0.006)。(3).随访期间有 68 例 MPA、21 例 GPA、1 例 EGPA 患者出现ESRD。AAV患者整体1年肾脏存活率为90.1%,其中MPA患者3个月、6个月、1年的终末期肾脏病发生率分别为12%、12.6%、14.4%。AAV患者出现ESRD的独立危险因素包括肺泡出血(HR=2.368,P<0.001),基线肌酐水平(HR=1.003,P<0.001),VDI评分高(HR=1.218,P=0.002);独立保护因素包括 ENT 受累(HR=0.4,P=0.013)。(4).随访期间有 113 例(31.8%)MPA、29 例(10.9%)GPA、3 例(2.7%)EGPA 患者继发重症肺部感染。AAV患者整体1年无重症肺部感染生存率为84%,其中MPA患者3个月、6个月、1年的重症肺部感染发生率分别为20.2%、23.4%、25.9%;GPA患者3个月、6个月、1年的重症肺部感染发生率分别为4.9%、6.3%、7.6%。肺部受累(HR=2.775,P=0.018)、蛋白尿(HR=4.027,P=0.002)、肌酐水平高(HR=1.001,P=0.005)是MPA继发重症肺部感染的独立危险因素。肺泡出血(HR=2.92,P=0.021),肾脏受累(HR=9.154,P=0.03)是GPA患者继发重症肺部感染的独立危险因素。(5).随访期间有 42 例(11.9%)MPA、10 例(3.8%)GPA、9 例(8.2%)EGPA 出现心血管事件,AAV患者整体1年无心血管事件生存率为94.4%,其中MPA患者6个月、1年的心血管事件发生率分别为8.8%、9.5%。AAV患者继发心血管事件的独立危险因素包括发病年龄晚(HR=1.033,P=0.001),肌酐水平高(HR=1.001,P<0.001),重症感染(HR=4.746,P<0.001)。结论:1.ANCA相关血管炎是一种少见的系统性坏死性小血管炎,临床表现异质性强,死亡率和复发率仍然较高,病程中继发肺部感染和心血管事件亦常见。2.肺部感染既是AAV死亡的主要原因,又是MPA和GPA死亡的独立预测因子。MPA患者在确诊3个月内死亡风险较高。此外,五因子评分对AAV的预后评估具有重要的临床价值。3.与MPA相比,GPA和EGPA具有较高复发风险。当男性MPA患者出现肺浸润、肌酐250-499 μ mol/1,GPA患者发生咯血、EGPA患者出现胸腔积液及继发肺部感染时,需警惕复发。4.基线肌酐水平、肺泡出血和VDI评分高是AAV出现终末期肾病的独立危险因素。重症感染亦是AAV继发心血管事件的独立危险因素。因此,早期识别及诊断,预防感染,优化糖皮质激素和免疫抑制剂的风险及收益比,以改善患者预后。第二部分 大动脉炎患者的基因学研究目的:本研究对北京协和医院门诊入选的大动脉炎患者和健康对照者分别进行全外显子测序(whole exome sequencing,WES),并通过全基因组关联研究(Genome-Wide Association Studies,GWAS)及Burden分析以探究中国汉族人群大动脉炎的易感基因。方法:收集北京协和医院风湿免疫科门诊诊断明确的TAK患者共200例,性别匹配的诺禾-中华数据库的健康对照1675例,采取患者及健康者的基本信息及外周血样本,提取DNA,并采用Illumina平台进行高通量、高深度测序;对测序结果进行变异检测及注释;然后再对变异检测结果进行高级分析与筛选、GWAS及Burden分析,以探讨TAK可能的易感基因及位点。对易感基因及位点进行临床亚组分析,以探讨它们和临床表型的关系。结果:1.本研究GWAS分析发现TAK的152个显著单核苷酸多态性(SNP)位点分布于114个基因(P<5×10-7),并观察到已知基因CCHCR1的8个位点在患者和正常人中存在显著差异,其中7个位点位于同一单体型内。另外CCHCR1的rs130065和rs130075两个位点为基因组的高度保守区间内的错义突变,可能影响蛋白质的结构或功能。2.对GWAS显著基因的通路富集分析显示AGER、F11R位于炎症反应通路中,ACTN2、F11R位于白细胞跨内皮迁移通路中,GNG7位于趋化因子信号通路中。3.本研究burden分析显示TAK的15个显著基因(P<0.001),其中NT5E基因富集到炎症反应通路。4.各临床亚组分析显示,AGER的SNP位点(rs3134940)突变型更多见于合并肺动脉异常或肺动脉闭塞、肺动脉高压的TAK患者(P<0.05)。F11R的SNP位点(rs28365980)T等位基因多见于TAK合并冠状动脉异常或管壁增厚的患者;野生型多见于合并肺动脉异常、左室增大的TAK患者(P<0.05)。NT5E突变型基因多见于合并肺动脉闭塞的TAK患者(P<0.05)。GNG7的SNP位点(rs7247161)杂合型多见于合并主动脉瓣狭窄的TAK患者(P<0.05)。CCHCR1的SNP位点(rs130065)突变型多见于合并肺动脉高压、肺动脉扩张的TAK患者,而SNP位点(rs130075)突变型多见于合并脑动脉闭塞者,野生型多见于合并肾动脉狭窄者(P<0.05)。结论:1.与TAK炎症反应通路相关的未报道基因包括AGER(rs3134940)、F11R(rs28365980)、ACTN2(rs1768053)、GNG7(rs7247161)、NT5E 基因,但需进一步验证。2.AGER的SNP位点(rs3134940)和CCHCR1的SNP位点(rs130065)突变型、NT5E突变型基因可能与TAK合并肺动脉病变有关;F11R的SNP位点(rs28365980)T等位基因可能与TAK合并冠状动脉异常有关,野生型可能与TAK合并肺动脉异常、左室增大有关;GNG7的SNP位点(rs7247161)杂合型可能与TAK合并主动脉瓣狭窄有关;CCHCR1的SNP位点(rs130075)突变型可能与TAK合并脑动脉闭塞有关,而野生型可能与TAK合并肾动脉狭窄有关。