研究背景与目的前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)是最先接受淋巴引流的一个或数个淋巴结。Z0011试验提出对于符合条件的部分病人即使存在1-2个SLN阳性,也可以不行进一步的腋窝淋巴结清扫。然而,对于存在高危因素的乳腺癌病人,可能仍将从腋窝淋巴结清扫获益。因此,如何评估乳腺癌腋窝淋巴结的多发转移风险,尤其是1-2个SLN阳性病人的非SLN状态仍是一个重要的课题。阴性SLN的数量是预测非SLN转移状态的重要因素之一。如何在保证获得足够SLN的同时,保证手术的微创化也是一个重要的技术性问题。淋巴结转移是判断乳腺癌预后的一个重要因素。若能从分子水平发现一些早期预判淋巴结转移风险的信号将可能会改善病人的预后。我们将根据先前研究发现的危险因素筛选相关的病人进行RNA测序探索淋巴结转移的高危因素。病人与方法第一部分3个或以上淋巴结转移风险的研究回顾性分析在我院接受腋窝淋巴结清扫的pT1-2N1-3M0乳腺癌病人。回顾的临床病理指标包括:年龄、肿瘤最大径、是否存在多病灶、是否存在脉管侵犯、激素受体状态、HER-2状态以及Ki67状态。存在1-2个淋巴结转移的病人和存在3个或以上淋巴结转移的病人进行对照分析。第二部分非SLN转移的风险研究观察我院接受SLN活检的cT1-2N0M0乳腺癌病人的临床病理因素,包括:年龄、肿瘤最大径、是否存在多病灶、是否存在脉管侵犯、阳性SLN的数量、阴性SLN的数量、激素受体状态、HER-2状态和Ki67状态。所有病人均使用蓝染的方法。结合治疗原则及病人的意愿选择是否接受腋窝淋巴结清扫。对不同数量的阴性SLN和阳性SLN对非SLN转移的影响进行对照研究。对1-2枚SLN转移病人出现非SLN转移的风险因素进行对照分析,并建立风险预测模型。第三部分 RNA测序探索淋巴结转移机制根据先前工作筛选出的淋巴结转移危险因素在我院找出2例淋巴结转移高风险,但是未出现腋窝淋巴结转移的病人;2例淋巴结转移低风险,但是出现了多枚淋巴结转移的病人。使用Trizol法提取RNA并进行测序。肿瘤组织和正常组织的差异表达基因(differentially expressed genes,DEGs)通过LIMMA包这一线性回归模型进行分析鉴定。DEGs的功能分析使用GO和KEGG富集分析。并使用Cytoscape来构建PPI网络。探索对乳腺癌淋巴结转移可能有影响的分子机制。结果第一部分3个或以上淋巴结转移风险的研究803例存在腋窝淋巴结转移的病人中453例病人存在1-2个淋巴结转移,350例病人存在3个或以上淋巴结转移。多因素分析显示:肿瘤较大、存在脉管侵犯、HER-2过表达为乳腺癌出现3个或以上淋巴结转移的独立危险因素。第二部分非SLN转移的风险研究总共723例cT1-2N0M0乳腺癌病人接受了 SLN活检。其中472例病人接受了腋窝淋巴结清扫,56.4%的病人SLN阴性。在所有SLN阳性的病人中,73.8%只有1枚阳性SLN,20.4%的病人有2枚阳性SLN,5.3%的病人存在3枚或以上阳性SLN。肿瘤较大、存在阳性SLN、不存在阴性SLN、HER-2阳性为出现非SLN转移的显著性危险因素。有无存在阳性SLN或阴性SLN与非SLN的转移存在显著性差异,但阳性SLN或者阴性SLN的数量(>0)与非SLN的转移无显著性差异。未接受腋窝淋巴结清扫病人(n=251)中位随访时间为34个月,没有出现腋窝淋巴结转移。对215例存在1-2枚SLN转移的乳腺癌病人的临床病理特点进行对照分析显示:肿瘤较大、存在脉管侵犯、不存在阴性SLN、HER-2阳性为1-2枚SLN阳性病人出现非SLN转移的独立危险因素。215例病人中有15.3%(33/215)为出现非SLN转移的“高风险”人群,其中有90.9%(30/33)的病人被证实存在非SLN转移。第三部分 RNA测序探索淋巴结转移机制HRNM_T(淋巴结转移高风险病人肿瘤组织)vsHRNM_N(淋巴结转移高风险病人正常组织)中的DEGs主要富集于细胞周期,IL-17信号通路以及孕酮介导的卵母细胞成熟信号通路。LRYM_T(淋巴结转移低风险病人肿瘤组织)vs LRYM_N(淋巴结转移低风险病人正常组织)中的DEGs主要富集于蛋白质的消化与吸收,细胞因子与细胞因子受体间的交互作用,以及细胞外基质受体相互作用。HRNM_T vs LRYM_T中的DEGs主要富集于PPAR信号通路和脂肪细胞因子信号通路。结论对于存在腋窝淋巴结转移高风险的病人,即使符合Z0011的入组标准,仍需要积极考虑腋窝淋巴结清扫的可能性。为了减少阳性非SLN残留的风险,在行SLN活检时,需要尽量获取到1枚阴性的SLN。但获取更多的SLN可能增加手术的创伤而并不能获得更多的好处。淋巴结转移高风险病人肿瘤组织和淋巴结转移低风险病人肿瘤组织GO和KEGG功能富集分析显示差异表达基因主要在PPAR信号通路上调和脂肪细胞因子信号通路下调。