研究背景鼻内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma,NIP)是原发的良性上皮肿瘤,占鼻、鼻窦肿瘤的0.5-4%。虽然NIP是良性病变,但有较高的复发率,据报道NIP手术切除的复发率在0-75%。一般认为NIP的复发与手术残留有关,因此彻底切除肿瘤是预防复发的最有效方法。随着手术外科技术不断发展,面中部掀翻手术、鼻外侧切开手术、经鼻内镜手术,均用于治疗NIP。Cannady等对Krouse、Han、Kamel等人经鼻内镜治疗的445例NIP病人(2001-2006)进行统计,复发率为12.1%,说明了经鼻内镜治疗NIP手术复发率与经典的鼻外侧切开手术复发率相当。手术目的在于首次治疗中彻底切除肿瘤。由于NIP病人术后需长期随访,因此手术还要保证术后随访的视野清晰。为达到最佳、有效的手术治疗,有必要针对不同程度的NIP制定疾病分期。然而,直到现在仍没有标准的疾病分期系统来帮助外科医生制定手术计划和评价术后疗效。多数NIP分期系统都是基于肿瘤的大小和/或肿瘤的范围而制定的。1、1966年,Skolnil根据鼻腔、鼻窦恶性肿瘤通用的TNM分期系统作为NIP的分级标准。组织学良性的NIP应用TNM分期系统,是由于NIP在临床表现上类似于恶性肿瘤。T1:累及鼻腔内一个解剖部位。T2:累及鼻腔内相邻的两个部位。T3:累及副鼻窦。T4:肿瘤突破鼻腔和鼻窦(如:眼眶,鼻咽部,硬脑膜,或者鼻腔或面部的软组织)。2、Krouse(2000)根据内镜、CT/MRI判断肿瘤的范围而提出了疾病分期系统。T1:鼻内翻性乳头状瘤局限于鼻腔内T2:鼻内翻性乳头状瘤局限于筛窦、上颌窦内侧或上部T3:鼻内翻性乳头状瘤累及于上颌窦外、下、前、后壁,蝶窦或额窦T4:鼻内翻性乳头状瘤突破鼻腔鼻窦(进入眼眶、颅内)或肿瘤恶变3、随着鼻内窥镜技术在临床治疗NIP领域的广泛应用,需要有更合理的分期系统指导临床。目前国内对NIP分期主要采用Krouse分期法。然而,国外有些学者认为起源对NIP的治疗至关重要,完整地切除肿瘤,重在对病变的起源进行彻底切除。代表的学说是Kamel的分期系统。2005年Reda Kamel提出了基于疾病来源的NIP分期系统。Ⅰ型:起源于鼻中隔或鼻外侧壁(lateral nasal wall:LNW,包括筛窦、蝶窦、额窦);Ⅱ型:起源于上颌窦。虽然国内有学者对NIP的起源较为关注,但尚未见过根据肿瘤的起源分期来指导手术的文献报道。在临床工作中我们体会到Kamel提出的基于疾病来源NIP分期系统较Krouse临床分期标准对实际工作更有意义,因此进行了此次回顾性的研究。目的研究以鼻内翻性乳头状瘤起源为主要依据的临床分期,用以指导手术和评价术后疗效。材料与方法1.材料1997—2006年我院NIP手术病例47例。男34例,女13例,男女比例为2.6:1。年龄27—78岁。右侧16例,左侧31例,未发现双侧发病者。11例有NIP手术史。25例术前病理检查证实为NIP,其中Ⅰ型18例、Ⅱ型7例。22例术中行快速冰冻病理检查,所有病例术后病理检查,均明确为鼻内翻性乳头状瘤,未发现恶变者。2.方法2.1.对47例NIP病人进行回顾性分析。观察指标:1)起源:起源于鼻腔外侧壁或鼻中隔28例(Ⅰ型),起源于上颌窦19例(Ⅱ型)。其中术前明确病变起源:Ⅰ型21例,Ⅱ型11例。2)病程:发病时间2月-10年(均数25个月,中位数18个月)。其中Ⅰ型发病时间2月-8年(均数21个月,中位数16个月),Ⅱ型发病时间6月-10年(均数31个月,中位数24个月)。3)症状:主要症状为单侧鼻阻和涕血,其中Ⅰ型单侧鼻阻20例、涕血23例,Ⅱ型单侧鼻阻10例、涕血13例;其他症状:流涕、头痛、鼻腔异味。4)范围(累及鼻窦):累及筛窦19例、上颌窦23例、蝶窦1例、额窦2例。5)手术方式:Ⅰ型NIP行鼻内镜下局部切除术(28例),Ⅱ型NIP行鼻内镜下局部切除术(4例)、鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术(4例)、鼻内镜下双径路手术(8例)或鼻侧切开手术(3例,2000年前)。6)复发率:Ⅰ型复发率为7.1%(2/28),Ⅱ型复发率为10.5%(2/19),总复发率为8.5%(4/47)。NIP首次手术复发率为2.8%(1/36)、二次手术复发率为27.3%(3/11)。2.2临床分型Ⅰ型:起源于鼻中隔或鼻外侧壁(包括筛窦、蝶窦、额窦);Ⅱ型:起源于上颌窦。2.3跟踪随访随访时间1—8年,平均4.5年,没有失访病例。2.4统计方法应用SPSS11.5软件系统分析,采用x~2检验的连续性校正、Fisher精确概率法,α=0.05。α<0.05为差异有统计学意义。结果1.47例NIP病人中Ⅰ型和Ⅱ型比较,性别和年龄相当。男女比例为2.6:1,其中Ⅰ型为2.5:1;Ⅱ型为2.8:1。年龄均数47岁,中位数43岁,其中Ⅰ型均数45岁,中位数42岁,Ⅱ型均数50岁,中位数46岁。2.术前病理Ⅰ型18例(18/28,64.3%),Ⅱ型7例(7/19,36.8%)。说明NIPⅠ型位置相对表浅,较早突入鼻腔,容易早期发现并行病理诊断;而NIPⅡ型位于上颌窦,窦腔大,早期突入鼻腔少,发现较晚。3.在病程上,Ⅰ型发病时间均数21个月,中位数16个月;Ⅱ型发病时间均数31个月,中位数24个月。说明NIPⅡ型较Ⅰ型位置深,发现晚,不易早期诊断。4.NIP主要症状为单侧鼻阻(30/47,63.8%)和涕血(36/47,76.6%):Ⅰ型单侧鼻阻20例(20/28,71.4%),涕血23例(23/28,82.1%),Ⅱ型单侧鼻阻10例(10/19,52.6%),涕血13例(13/19,68.4%)。两者比较提示NIPⅠ型由于肿瘤以突入鼻腔为主,症状明显,较易出现鼻阻、涕血;而NIPⅡ型由于肿瘤早期可以在上颌窦腔内生长,症状相对不明显。5.不管NIP起源何处,我们都可以凭借鼻内镜检查、CT和/或MRI明确病变起源的准确位置。大多数Ⅰ型病例(25例,89.3%)起源局限,17例(60.7%)可见蒂部,所有Ⅱ型病例(19例,100.0%)起源广泛而且分散。全部病例均为单侧。6.NIPⅡ型所有病例均累及上颌窦内侧壁;15例累及下壁(78.9%);累及前壁、外侧壁、后壁病例相当,分别为36.8%,36.8%,47.4%;累及上壁者少,仅1例(2.1%)。7.76.6%NIP病人肿瘤突入鼻腔,其中Ⅰ型为85.7%,Ⅱ型为63.2%。Ⅰ型NIP,4例患者原发于鼻腔外侧壁,突入上颌窦。52.6%Ⅱ型病例累及鼻泪管,而Ⅰ型均未累及。所有病例都没有突破鼻腔、鼻窦或者累及眼眶、颅内、皮肤。8.NIPⅠ型均可采用鼻内窥镜下局部切除术,包括:肿瘤切除、部分下鼻甲切除、部分中鼻甲切除、前组筛窦切除术、全组筛窦切除术等。NIPⅡ型除3例为2000年之前行鼻侧切开术,其余16例病人中有12例(12/16,75%)采用鼻内窥镜下上颌窦内侧壁切除术和/或双径路手术。9.NIPⅠ型复发率为7.1%(2/28),Ⅱ型复发率为10.5%(2/19),总复发率为8.5%(4/47)。Ⅰ型、Ⅱ型两组病例复发率比较:α=0.05,ν=1,1<T(1.6)<5,n(47)>40,x~2c=0.000<3.84,差异没有统计学意义(x~2检验,连续性校正)。Ⅱ型病例症状不明显,因此诊断较晚、瘤体较大、程度较广,但其复发率与Ⅰ型复发率差异没有统计学意义,说明这种基于疾病来源的NIP临床分型对手术治疗有指导意义,即说明参照Kamel方法指导手术,即使范围较广的病变也能得到满意的疗效。10.NIP首次手术复发率为2.8%(1/36),二次手术复发率为27.3%(3/11)。NIP首次手术和二次手术复发率比较:α=0.05,ν=1,T(0.9)<1,n(47)>40,P_C=0.035<0.05,两组复发率差异有显著性意义(Fisher精确概率法)。考虑二次手术的病例由于解剖标志不易辨认,较首次手术技术难度大,因此复发率高。结论我们可以凭借鼻内镜检查、CT和/或MRI明确病变的准确起源位置,根据Kamel的NIP临床分期系统对疾病进行分期,有利于制定手术计划,评价术后疗效。NIPⅠ型较Ⅱ型容易早期发现、早期诊断和治疗。NIPⅠ型手术采取鼻内窥镜下局部切除术,Ⅱ型采取鼻内镜下上颌窦内壁切除术或经唇龈沟切口上颌窦前壁开窗结合经鼻内镜手术(双径路手术)。两者术后复发率差异没有统计学意义,说明这种基于疾病来源新的NIP临床分型对手术治疗有指导意义,即说明参照Kamel方法指导手术,即使病变范围较广也能得到满意的疗效。多数学者认为,Kamel的NIP临床分期系统对肿瘤突出鼻腔鼻窦,累及皮肤、眼眶、颅内或NIP恶变时,没有予以区分,是其不足。此外,该分期Ⅰ型将起源于额窦、蝶窦的乳头状瘤与起源于鼻腔外侧壁的其他病变未予以区分,是值得商榷的。但该分期简单易行、易于操作,且恶变病例采用国际抗癌协会鼻窦恶性肿瘤标准即可,可无需另行考虑。再者,起源于额窦、蝶窦的NIP较为少见。基于这些观点,Kamel方法值得我们借鉴。