背景目的： 结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是人类消化系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来世界范围内包括原来发病率相对低的亚洲国家如日本等结直肠癌的发病率呈逐渐上升的趋势，可见结直肠癌严重威胁着人类的健康。 外科手术风险的预测包括死亡率和并发症发病率预测足外科手术风险评估中最重要的内容之一。根据某些指标而准确预测手术危险及预后的风险系统能够指导临床决策。为了得到一个合理的对手术危险及预后的总体评估方法，一些评定患者死亡率和并发症发病率的系统相继推出，这些评分系统多集中在死亡率较高的专业，结直肠癌手术由于死亡率较低而较少应用，一直未受到各国学者特别是国内的重视。尽管在择期手术中，结直肠癌手术死亡率较低，但在急诊结直肠癌患者中仍较高，且随着我国老年社会的进入，高龄患者结直肠癌治愈性切除的问题日渐重要，老年患者术前合并症多，手术风险大大增加，如何在术前对高龄患者的手术风险做出评估并指导治疗显得尤为重要。 在众多危机评分系统中，POSSUM评分，死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity)是少数几个包含手术因素的系统，因而能更加准确的应用于手术风险的预测。POSSUM于1991年由Copeland等首先提出并经临床反复验证而广泛应用于外科尤其普外科手术风险的预测。1996年，Whiteley等针对文献报道POSSUM过高预测死亡的现象，对POSSUM应用指数分析技术简化得到的等式作了修改，形成了一套新的系统，称Portsmouth死亡率和并发症率的生理学和手术严重程度评分系统(Portsmouth physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，简称P-POSSUM评分系统)，继而各专科分别针对自身手术特点对POSSUM系统进行了改良，如血管外科的V-POSSUM、胃食管外科的O-POSSUM等。为了更加准确的对结直肠手术做出预测，而针对结直肠手术，英国学者ParisP Tekkis于2003年提出了针对结直肠手术死亡率的全新的评分系统(ACPGBI评分系统)，2004年PP．Tekkis又在原POSSUM评分基础上提出了一个针对结直肠手术死亡率的评分系统(Cr-POSSUM评分系统)。目前欧美等国临床医生常采用POSSUM评分系统对外科手术患者进行危机评分，POSSUM等已成为结直肠癌、肝脏和胰腺手术等围手术期较常规的评估系统。在国内亦有将POSSUM应用于普外科手术风险预测并指导治疗的报道，但国内将(P-)POSSUM尤其是Cr-POSSUM、ACPGBI应用于结直肠癌手术风险评估的仅有少数报道。国内外CRC患者在肿瘤分期、医疗程序等方面均存在较大差别，广泛应用的(P-)POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI评分能否在国内得到应用，发挥其预测作用以给临床提供参考，需要多中心更大样本病例的验证。本课题通过对同一个医院普外科的较大样本量的病例回顾性研究，同时应用POSSUM、(P、Cr)-POSSUM、ACPGBI评分系统对我院近7年来320例CRC手术进行评分分析，探讨其预测评估CRC患者手术风险的临床应用价值，以期能给临床工作得出一个有用的参考。 方法： 收集我院2000年1月-2006年12月期间行结直肠癌手术治疗有完整资料的病例320例，所有病例均由POSSUM评分系统进行预测并发症发生率，并分别由POSSUM、(P、Cr)-POSSUM、ACPGBI评分系统进行预测死亡率，沿用各评分系统各自公式计算并发症发牛概率、死亡概率，并据此概率预测并发症发生人数及死亡人数，其中对于手术急缓的分类，本课题结合本院工作程序同时参考了NCEPOD的手术急缓分类，对于肠梗阻在保守治疗中出现急诊剖腹指征而术中证实为CRC的患者仍归为急诊手术。并按年龄，手术急缓(急诊、择期手术)，结直肠癌Dukes分期、是否梗阻等进行亚组分析，分别比较各系统预测值与实际值之间的差别。所有数据均应用自制Microsofl Office Excel公式函数快速计算得出。各评分系统效能采用O／E比值、校准度(calibration，CAL)和分辨度(discrimination，DIS)进行分析和比较。CAL及DIS分别用Hosmer-Lemeshow拟和优度检验(goodness-of-fit test)、接受者操作特征曲线下面积(the area under the receiver operating characteristic curve，AUROCC)对其进行评价，并根据ROC曲线的敏感性(SS)和特异性(SP)决定评分系统的最佳临界值(OPP,optimal operating point)。数据表示采用“-x±S”，两组问均数的比较用Student’s t检验、非参数秩和检验，组间率的比较采用Chi-square检验，P<0.05认为差异有统计意义。统计分析由SPSS13.0软件包完成。 结果： 1.全组320例CRC患者中并发症发生率为25.9％(83例)，围手术期死亡率为2.81％(9例)。POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM的生理学评分、手术侵袭度评分及ACPGBI评分分值在并发症发生组、死亡组明显高于非并发症组、存活组，两者比较有统计学差异(Mann-Whitney U test，P<0.01)；随着各评分预测率升高，实际并发症及死亡率亦同时升高，预测率与实际率有着良好相关性。 2.(1)POSSUM预测总体并发症发生人数为120人，与实际并发症人数相比呈现明显过高预测，差异有统计学意义(x2检验，P<0.01)，总体并发症预测率ROC曲线下面积为0.739(Hosmer-Lemeshow结果x2=16.941，d=8，P=0.031)；(2)对于中青年、择期手术、Dukes A／B期患者及非梗阻等相对低危患者，POSSUM对并发症发生呈现2.3倍的明显过高预测，(O/E分别为0.5、0.6、0.4、0.6)。但对于老年患者及其它相对高危患者(Dukes C／D、急诊、梗阻患者)POSSUM预测并发症发生率较为准确，其预测率与实际发生率差异无统计学意义(x2检验，P>0.05)，POSSUM对于老年人亚组预测率的ROC曲线下面积为0.775(Hosmer-Lemeshow结果x2=12.613，d=8，P=0.126)，最佳诊断界值点为45％(敏感性0.68，特异性0.78)。 3.(1)POSSUM评分系统在总体及各亚组包括低危、高危患者分析中均明显过高预测死亡率，有显著统计学差异(x2检验，P<0.01)，其总体预测O／E为0.3，ROC曲线下面积为0.891(Hosmer-Lemeshow结果x2=17.621，d=8，P=0.028)，过高预测的现象在低危组患者中尤为明显(最高达6倍)； (2)P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI评分对总体死亡率的预测O／E分别为0.9、0.7、0.7，均存在过高预测死亡的现象，且过高预测的情况在预测死亡率较低组(<5％)中最为突出，但总体预测死亡率与实际死亡率相比无统计学差异；ROC曲线下面积分别为0.892(0.819-0.964，95％置信区间)、0.901(0.783-0.989，95％置信区间)、0.931(0.879-0.983，95％置信区间)，显示其有非常好的预测准确性，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验提示P>0.05，具有较好的校准度；P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI评分预测总体CRC患者死亡的最佳界值分别为2.9％、6.7％、4.3％；(3)亚组分析中，P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI评分能较好的对死亡率做出预测，在各组中预测死亡率与实际死亡率相比无统计学差异，除在急诊手术及梗阻CRC患者中，三者有过低预测现象外，在其它亚组三种评分仍存在着过高预测死亡，且在相对低危组(R<5％、中青年组、Dukes A／B、非梗阻)患者中更为突出；对于预测死亡率小于5％低危患者，P-POSSUM预测率较Cr-POSSUM、ACPGBI评分更为准确。 结论： 1.POSSUM过高预测总体并发症及死亡率。但能较好预测老年患者并发症的发生，尤其在并发症预测率大于45％时，实际手术并发症发生率明显升高。 2.P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI评分均能较准确地预测CRC手术患者尤其是老年患者的围手术期死亡率。当P-POSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI评分预测死亡率分别大于2.9％、6.7％、4.3％时，患者死亡的发生率明显升高。