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第一部分加速康复在新生儿先天性肠旋转不良治疗中的应用目的加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)是指在围手术期采用一系列有循证医学证据的优化措施,以减少手术应激和创伤,达到加快患者术后恢复、缩短住院时间的目的。其核心思想是减少病人的创伤与应激损害,目前广泛应用于成人外科,但在儿外科应用仍较少。先天性肠旋转不良是常见的新生儿上消化道畸形,本部分研究评估ERAS应用于新生儿先天性肠旋转不良治疗的安全性和有效性。方法2015年1月至2018年3月期间南京医科大学附属儿童医院共收治51例年龄为1~28天的先天性肠旋转不良新生儿,其中2016年3月起,将ERAS引入先天性肠旋转不良治疗,至2018年3月,共收治31例患儿,围手术期采用加速康复外科处理模式同时术中经鼻留置空肠营养管以用于术后早期肠内营养(ERAS组);2015年1月至2016年2月共20例患儿,围手术期采用传统处理模式(对照组)。比较两组患儿住院时间、手术时间、术中出血量、术后首次排便时间、术后初次肠内营养时间、术后完全肠内营养时间、术后应激指标(C反应蛋白、白细胞介素-6及皮质醇)和并发症发生(切口感染率、呼吸道感染率、腹泻发生率、肠穿孔发生率、肠扭转发生率及粘连性肠梗阻发生率)情况。结果ERAS组和对照组术中出血量未见统计学差异(18.77±3.57ml VS18.90±3.48ml,P>0.05),术前住院时间ERAS组短于对照组(1.78±0.33d VS2.28±0.74d,P<0.05);手术时间ERAS组长于对照组(139.16±7.03min VS74.30±5.92min,P<0.05);术后首次排便时间、初次肠内营养时间和完全肠内营养时间ERAS组显著早于对照组(1.80±0.33d VS 2.25±0.54 d,P<0.05;1.32±0.31d VS 4.42±0.82d,P<0.05;7.55±0.66d VS 8.40±0.75d,P<0.05);术后24小时应激反应指标比较,C反应蛋白、白细胞介素6及皮质醇水平,ERAS组低于对照组(9.29±1.81mg/L VS 20.45±4.31mg/L,p<0.05;2.76±0.21pg/L VS 7.10±1.02pg/L,P<0.05;86.75±32.77nmol/L VS 156.75±35.59nmol/L,P<0.05);术后主要并发症比较,两组均无肠扭转复发,ERAS组无切口感染,呼吸道感染率和腹泻发生率两组无统计学差异(9.6%VS 15%,P>0.05;6.45%VS 10%,P>0.05)。术后随访6个月,ERAS组及对照组均没有再入院患儿。结论ERAS应用于新生儿肠旋转不良治疗是安全可行的,可减少患儿应激损伤,促进患儿早期恢复。第二部分血浆miRNA作为先天性肠旋转不良诊断生物标志物的初步研究目的新生儿肠旋转不良常合并有中肠扭转,需要紧急手术治疗,目前主要根据患儿临床表现及腹部B超、上消化道造影检查,有一定的滞后性,而且部分病例表现不典型,B超及上消化道造影往往难以确诊,容易导致中肠坏死,因此早期筛查诊断至关重要。本课题主要鉴定血浆微小RNA(miRNA)诊断先天性肠旋转不良的特异性和敏感性,寻找一种早期无创快速诊断方式。方法通过对3对肠旋转不良(典型有症状型肠旋转不良但无中肠扭转肠坏死)及正常对照患儿血浆进行高通量Illumina测序,筛查先天性肠旋转不良患儿异常表达的血浆miRNA,然后利用实时定量聚合酶链反应(RT-q PCR)对10对肠旋转不良(典型有症状型肠旋转不良但无中肠扭转)和正常对照患儿血浆进一步验证,并通过ROC曲线图分析诊断效率,并通过GO及KEGG分析对异常表达的miRNA功能进行生物学信息分析。结果通过高通量Illumina测序在肠旋转不良患儿血浆中发现28条异常表达的miRNA,经过进一步扩大样本量验证发现其中9条miRNA存在明显差异,其中6条上调(hsa-miR-1914-3p,hsa-miR-6763-5p,hsa-miR-185-3p,hsa-miR-3131,hsa-miR-6740-5p,hsa-miR-6758-5p),3条下调(hsa-miR-194-5p,hsa-miR-144-3p,hsa-miR-93-5p),通过生物信息学分析表明,异常表达的miRNA主要参与金属离子跨膜转运蛋白活性,钙依赖性蛋白结合,并可能与细胞内吞途径有关;通过ROC分析,均具有较好的诊断特异性及敏感性,其中4个(miR-1914-3p,miR-3131,miR-185-3p,miR-6763-5p)的ROC曲线下面积(AUC)大于0.9,具有良好的诊断敏感性和特异性,可作为新型的早期诊断标记物,用于先天性肠旋转不良的早期筛查。结论先天性肠旋转不良患儿血浆中存在异常表达miRNA,可能参与先天性肠旋转不良的发生和发展;血浆中的miRNA可能具有生物标志物的作用,并用于肠旋转不良的早期筛查和诊断。第三部分加速康复外科在新生儿先天性环状胰腺治疗中的应用目的先天性环状胰腺是常见的新生儿上消化道畸形之一,术中需进行十二指肠吻合,术中处理较先天性肠旋转不良复杂,本部分主要探讨加速康复外科应用于新生儿先天性环状胰腺微创治疗的安全性和有效性。方法自2011年1月至2017年6月南京医科大学附属儿童医院共收治了66例先天性环状胰腺新生儿,分为两组(1)对照组:35例,男20例,女15例,围手术期采用传统处理模式,手术方法采用开腹环状胰腺矫治术;(2)ERAS组:31例,男18例,女13例,围手术期采用加速康复外科处理模式,手术方法采用腹腔镜下环状胰腺矫治术。比较两组术后C反应蛋白水平、初次排便时间、初次肠内营养时间、完全肠内营养时间、总住院时间,同时比较两组术后并发症(吻合口瘘、切口感染、呼吸道感染、粘连性肠梗阻)发生率及术后一周的营养状况(体重、血清白蛋白及前白蛋白水平)。结果ERAS组和对照组,患儿年龄、体质量、性别比例、术前白蛋白、前白蛋白水平比较,差异无统计学意义(3.60±2.20d VS 3.32±2.18d,P>0.05;2.53±0.39kg VS 2.47±0.35kg,P>0.05;20/15 VS 18/13,P>0.05;35.55±1.22g/L VS35.50±1.60 g/L,P>0.05;0.10±0.015g/L VS 0.10±0.016 g/L,P>0.05);术后12小时C反应蛋白水平,ERAS组低于对照组(8.74±2.62mg/L VS15.26±5.36mg/L,P<0.05);术后首次排便时间、初次肠内营养时间及完全肠内营养时间ERAS组早于对照组(1.81±0.60d VS 3.03±0.62d,P<0.05;4.06±0.51d VS 6.80±0.90d,P<0.05;8.45±0.99d VS 11.4±0.74,P<0.05);总住院时间ERAS组短于对照组(10.77±1.02d VS 14.03±1.27d,P<0.05)。术后主要并发症比较,两组均无吻合口瘘发生;呼吸道感染及切口感染率ERAS组低于对照组(6.5%vs24.0%,P<0.05;3.2%vs22.9%,P<0.05);术后随访6月,ERAS组粘连性肠梗阻发生率低于对照组(3.2%VS 25.7%,P<0.05);术后一周白蛋白水平ERAS组稍高于对照组(34.4±0.80g/L VS 34.7±0.76g/L,P<0.05),术后一周体重和前白蛋白水平两组无统计学差异(2.52±0.39kg VS 2.46±0.35,P>0.05;0.10±0.014g/L VS 0.10±0.016,P>0.05)。结论加速康复外科应用于新生儿先天环状胰腺的微创治疗是安全有效的,可以减少应激反应、加速患儿康复、缩短住院时间。第四部分加速康复外科在新生儿高位空肠ⅢB型闭锁治疗中的应用目的新生儿高位空肠闭锁也是新生儿期较为常见的上消化道畸形之一,往往合并有肠管严重发育不良,术中不仅需行肠吻合,同时需对发育不良的肠管进行处理,术中情况较旋转不良和环状胰腺更为复杂,本部分主要评估ERAS应用于新生儿高位空肠ⅢB型闭锁治疗的安全性和有效性。方法2013年1月至2017年12月期间南京医科大学附属儿童医院、河北省儿童医院及河南省儿童医院共收治51例年龄为1~28天的高位空肠闭锁新生儿并分为两组,其中22例患儿采用加速康复外科处理模式同时术中经鼻留置空肠营养管以用于术后早期肠内营养(ERAS组),29例采用传统围手术期处理模式(对照组),比较两组患儿手术时间、术后首次排便时间、术后初次肠内营养时间、术后完全肠内营养时间、术后住院时间,同时比较两组术后二周的营养状况(体重、血清白蛋白及前白蛋白水平)及术后并发症(吻合口梗阻、肠穿孔、脓毒血症、呼吸道感染、腹泻、肝功能损害、胆汁淤积)发生率。结果对照组有4例在术后第二天非医嘱离院,1例因为吻合口远端肠管坏死导致休克死亡。手术时间ERAS组长于对照阻(167.27±7.67min VS 129.17±4.58min,P<0.05);术后首次排便时间、首次肠内营养时间、完全肠内营养时间ERAS组早已对照组(4.09±0.81d VS 6.17±0.70 d,P<0.05;2.68±0.48d VS 17.5±2.81 d,P<0.05;20.36±2.13d VS 25.58±2.24 d,P<0.05)。术后住院时间ERAS组短于对照组(25.09±2.24d VS 31.50±5.86 d,P<0.05)。两组手术时及术后2周体重、白蛋白及前白蛋白水平无统计学差异(2.48±0.38 VS 2.39±0.35kg,P>0.05;2.51±0.38 VS 2.42±0.35kg,P>0.05;35.43±1.41 VS 35.42±1.78g/L,P>0.05;31.73±1.45 VS 31.75±2.09g/L,P>0.05;0.09±0.01 VS 0.10±0.02 g/L,P>0.05;0.09±0.01 vs.0.09±0.01 g/L,P>0.05).吻合口梗阻及脓毒症发生率ERAS组低于对照组(0%VS 25%,P<0.05;0%VS 25%,P<0.05).直接胆红素水平ERAS组低于对照组(20.00±9.89 VS.31.00±11.41μmol/L,P<0.05).两组术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶腹泻及呼吸道感染率无明显统计学差异(15.73±5.20 VS17.41±4.91 U/L,P>0.05;20.27±5.36 VS 22.54±4.70 U/L,P>0.05;36.3%VS33.3%,P>0.05;18.2%VS 16.6%,P>0.05)。两组均无肠穿孔发生。结论ERAS应用于新生儿高位空肠ⅢB型闭锁是安全可行的,可促进患儿早期康复、缩短住院时间,减少吻合口梗阻、脓毒症及胆汁淤积等并发症。