目的：糖尿病为危及人体健康的主要慢性非传染慢性病之一,由于其高发生率、高致残率以及极高致死率,已经成为世界主要的公共卫生问题。中国是世界上老年人口最多的大国,老年人群糖尿病患病率已经超过20%。糖尿病患者群体呈明显老龄化,老年人群的糖尿病管理已经迫在眉睫。本研究基于扩展计划行为理论模型,研究探讨老年糖尿病患者的自我健康管理模式,为糖尿病的防控工作提供科学依据。具体目标包括:1.以计划行为理论为核心构架,增加糖尿病知识和自我管理客观障碍两个变量,结合跨理论模型对行为的定义,形成扩展计划行为理论模型,探讨基于该模型的老年2型糖尿病自我管理行为的路径研究。2.联合使用扩展计划行为理论模型是否有助于我们更好地了解糖尿病患者的共同特征,并探讨患者的潜在类别与血糖控制之间的关联。3.基于扩展计划行为理论模型开展老年2型糖尿病自我管理行为干预策略研究,形成健康干预方案。4.以形成的干预方案为指导,在天津市滨海新区的社区卫生服务中心进行干预研究,对老年糖尿病患者血糖控制、合并症控制、自我管理行为等方面以及干预过程的有效性进行评估。方法：混合性研究方法第一部分:基于扩展计划行为理论的老年2型糖尿病患者自我管理行为研究通过国内外文献检索、半结构化访谈以及专家小组讨论,本研究量表严格参照《Constructing Questionnaires Based On The Theory Of Planned Behaviour》手册的要求和程序制订老年2型糖尿病患者自我管理问卷,并进行小样本的预测试,对问卷初稿进行修订。在计划行为理论的基础上,构建老年2型糖尿病患者自我管理行为扩展模型,2021年10月便利选取520例老年2型糖尿病患者作为研究对象进行问卷调查,采用结构方程模型对扩展模型进行验证,使用潜剖面分析探索自我管理行为与空腹血糖的关系。第二部分:基于扩展计划行为理论模型开发老年2型糖尿病自我管理干预策略研究通过文献法检索国内外2型糖尿病干预相关研究,并对干预措施与策略进行归纳总结,同时参考格林模式,通过面对面交流对干预目标人群进行需求评估,结合扩展计划行为理论分析糖尿病人群自我管理的倾向因素、促进因素和强化因素,确定引起患者健康问题的个人行为及生活方式,初步形成干预策略。邀请来自临床医学、护理学、社区卫生和健康管理等领域的专家和实践者开展两轮德尔菲专家咨询。根据干预策略制订调查问卷,采用李克特五级评分法对策略的重要性可操作性进行评价,使用SPSS22.0计算专家的积极度、权威程度和协调程度等相关系数,结合专家意见对干预策略进行调整和修改,形成“老年2型糖尿病自我管理干预方案”。干预内容包括干预目标、干预实施计划和干预评价方案。第三部分:老年2型糖尿病患者自我管理干预效果评价最后,开展随机对照实验研究,采用整群抽样的方法,将256例老年糖尿病患者以社区卫生服务中心为单位分为干预组（124名）和对照组（132名）。对照组接受社区常规护理。干预组在对照组的基础上,按照“老年2型糖尿病自我管理干预方案”依托家庭医生进行一对一的健康教育课程和个性化指导,干预周期三个月。采用t检验、χ2检验等统计方法比较干预前后干预组和对照组的老年糖尿病患者在空腹血糖、血压和自我管理行为等方面的差异,评价干预方案的有效性,并对干预项目展开过程评价。结果：第一部分:基于扩展计划行为理论的老年2型糖尿病患者自我管理行为研究1、基于计划行为理论开发的老年糖尿病自我管理行为量表信效度检验:问卷总体的Cronbach’sα为0.829,各维度的Cronbach’sα为在0.722~0.795之间;问卷共提取5个因子,累计方差贡献率70.6%;验证性因子分析显示各观测指标AVE值在0.501~0.889之间,CR值在0.844~0.960之间。2、老年2型糖尿病患者的自我管理行为态度平均得分为4.39±0.68分;主观规范平均得分为4.37±0.86分;知觉行为控制平均得分为4.11±0.86分;客观障碍平均得分为0.82±1.57分;糖尿病知识平均得分为61.98±66.35分;行为意图的平均得分4.32±0.79分;自我管理平均得分为4.21±1.25分。行为态度、主观规范、知觉行为控制、糖尿病知识和客观障碍会影响2型糖尿病患者自我管理的意图,自我管理意图影响糖尿病患者自我管理行为（P＜0.05）。3、扩展计划行为理论模型可以解释老年2型糖尿病患者自我管理行为意向方差变异的76.6%。对自我管理行为意图影响最大的潜变量是主观规范,效应大小为0.625,其次为对行为的态度（0.292）、知觉行为控制（0.172）、客观障碍（-0.217）和糖尿病知识（0.006）,这些变量通过行为意向（0.508）作为中介变量影响自我管理行为。4、潜剖面分析结果:患者被分为四个类别:良好生活方式/遵医嘱服药（77.7%）、不良生活方式/不遵医嘱服药（4.6%）、不良生活方式/遵医嘱服药（11.2%）、良好生活方式/不遵医嘱服药（6.5%）。良好生活方式/不遵医嘱服药组的患者受教育程度较高,收入水平高;不良生活方式/不遵医嘱服药的患者大多数患病时间较短（≤5年）,过量饮酒率和危险饮酒率最高;良好生活方式/遵医嘱服药组的患者患病时间较长,多数有糖尿病家族史,出现了不同程度的并发症。在血糖控制方面,与不良生活方式/不遵医嘱服药组患者相比,另外三类患者空腹血糖显著降低（良好生活方式/遵医嘱服药组:β=-4.438,P＜0.001;不良生活方式/遵医嘱服药组:β=-2.467,P=0.011;良好生活方式/不遵医嘱服药组:β=-3.625,P＜0.001）。第二部分:基于扩展计划行为理论模型开发老年2型糖尿病自我管理干预策略研究1、家庭医生在糖尿病管理方面发挥着重要作用,通过科研机构与基层卫生服务中心协同合作模式,缓解基层优质医疗资源短缺等现象,使得糖尿病患者得到较好的健康教育效果。2、健康干预内容主要通过将糖尿病患者的知觉行为控制、主观规范、态度、健康行为意图结合合理饮食、规律锻炼、遵医嘱服药、自我血糖监测等自我管理行为进行综合的健康干预。3、两轮函询专家的积极系数分别为83.3%和100%;权威程度Cr在0.75~0.90之间;第一轮咨询,干预策略的重要性赋值在（3.93±0.46）4.93±0.26之间,第二轮咨询,干预策略的重要性赋值在（3.87±0.35）4.93±0.26之间;两轮函询专家的协调系数分别为0.303和0.371（P＜0.01）;两轮函询的变异系数分别在0.052~0.168之间和0.052~0.110之间。结合专家咨询意见和小组讨论,确定最终的“老年2型糖尿病自我管理干预方案”。第三部分:老年2型糖尿病患者自我管理干预效果评价1、与对照组相比,干预显著降低干预组的空腹血糖值,提高空腹血糖达标率（P＜0.01）。2、与对照组相比,干预显著降低干预组收缩压和舒张压,提高收缩压和舒张压达标率（P＜0.01）。3、干预提高了干预组老年糖尿病患者的自我管理的态度、主观规范、知觉行为控制和自我管理意图得分并且使患者在合理饮食、规律锻炼、遵医嘱服药、自我血糖监测和足部护理自我管理行为变化阶段发生前移,使处于行动阶段和维持阶段的患者有所增加。结论：1、基于计划行为理论构建的扩展模型对老年2型糖尿病患者自我管理行为和意图具有较好的解释力和预测力。2、自我管理行为意图和主观规范分别是自我管理行为和行为意向的重要影响因素。3、在潜剖面分析结果的支持下,未来的干预研究需要针对不同类型的患者提供量身定制的指导方案,同时揭示健康行为改变的重要性。4、“老年2型糖尿病自我管理干预方案”总结国内外成功案例,对干预目标进行前期评估,以理论为基础构建,并且经过专家咨询的论证,经实验验证,该干预方案能够取得较好的干预效果。5、基于扩展计划行为理论模型开发的干预方案,依托家庭医生对老年2型糖尿病患者进行为期3个月的强化干预可以显著降低患者空腹血糖,提高自我管理能力,利于社区老年糖尿病患者控制病情。