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背景和目的冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease,CAD)简称冠心病,急性心肌梗死和猝死是冠心病中最危险的两种临床类型,冠心病因其较高的死亡率和对心脏功能的损害,成为严重危害人类生命和健康的心血管疾病。现代医学认为冠状动脉硬化和血栓形成是冠心病的病理机制,中医认为胸阳不振和浊邪痹阻为其关键病机,冠脉中的血栓和脂质沉积当属瘀血痰浊类,因此血瘀证是冠心病中最重要且最常见的证候。三七是经典的活血化瘀中药之一,具有化瘀不伤正的特点,适合于胸痹病虚实并见的特点。三七总皂苷(Panax notoogiseng saponins,PNS)是从三七中提取的重要药效成分,三七总皂苷在临床中主要用于治疗心血管和脑血管疾病,例如冠心病和脑梗塞。三七总皂苷治疗冠心病的临床研究很多,但对于三七总皂苷治疗冠心病血瘀证的研究,用中医证候疗效评价标准来评估血瘀证改善情况的研究较少。有鉴于此,本研究的第一部分将针对三七总皂苷治疗冠心病血瘀证不稳定心绞痛(unstable angina,UA)的临床疗效进行观察。微小核糖核酸(microRNA,miRNA)是内源性非编码小RNA,这些miRNA以信使核糖核酸(messengerRNA,mRNA)为靶向调控细胞功能,当miRNA的表达异常时,其下游的信号通路会发生紊乱,这是很多疾病的重要成因。新近研究表明miRNA调节多种心血管系统重要蛋白的表达,参与心脏发育、血管内皮细胞增殖、心肌修复和心肌细胞凋亡等生理过程;同样也参与了很多心血管疾病的病理过程,如冠心病、心肌梗死、心肌肥厚、心力衰竭及心律失常等。多项研究显示miRNAlet-7b-5p(以下简称let-7b)在冠心病的发生和急性心肌梗死后的修复过程中扮演重要角色,let-7b是急性心肌梗死的潜在生物标志物,let-7b还可能在心肌梗死后细胞修复治疗等方面提供新思路。本研究第二部分将从let-7b及其靶基因的信号通路入手,探究三七总皂苷是否干预冠心病血瘀证let-7b的表达,在let-7b及其靶基因的信号通路上寻找三七总皂苷对冠心病血瘀证的治疗靶点。方法1三七总皂苷治疗冠心病不稳定心绞痛型血瘀证的临床观察选择经冠脉造影确诊的冠心病不稳定型心绞痛血瘀证患者80例,采用SAS6.12软件的PROC PLAN程序产生受试者,用密封信封按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。两组患者给予抗缺血治疗、抗血小板治疗、降血脂治疗等西医常规治疗,并根据合并症给予对症处理。治疗组40例在西医常规治疗的基础上加服血塞通胶囊;对照组40例在西医常规治疗的基础上加服血塞通胶囊模拟剂。治疗前后分别记录观察指标:心绞痛发作时间、心电图、西雅图量表、血瘀证积分量表、高敏C反应蛋白、白细胞和肝肾功能。对观察指标进行统计学处理,用SPSS19.0软件分析。2三七总皂苷干预冠心病血瘀证let-7b的分子机制研究选择经冠脉造影确诊的冠心病不稳定型心绞痛血瘀证患者10例,采用SAS6.12软件的PROC PLAN程序产生受试者,用密封信封按就诊顺序随机分为治疗组和对照组,于早晨空腹状态下抽取外周静脉血,提取总RNA。两组患者给予抗缺血治疗、抗血小板治疗、降血脂治疗等西医常规治疗,并根据合并症给予对症处理。治疗组在西医常规治疗的基础上加服血塞通胶囊;对照组在西医常规治疗的基础上加服血塞通胶囊模拟剂。4周后再次抽取外周静脉血,提取总RNA。用microRNA靶基因预测软件miRBase等确定let-7b的靶基因及相关通路作为研究切入点,用实时荧光定量聚合酶链式反应(real-time quantitative polymerase chain reaction,qRT-PCR)验证let-7b及相关信号通路上的分子在治疗前后的变化。对观察指标进行统计学处理,对结果进行分析。结果1三七总皂苷治疗冠心病不稳定心绞痛型血瘀证的临床观察治疗后治疗组心绞痛总有效率为92.5%,对照组心绞痛总有效率为87.5%。治疗组心电图总有效率为92.5%,对照组心电图总有效率为87.5%。西雅图量表中躯体活动情况、心绞痛稳定状态和心绞痛情况的3个维度结果显示:两组患者治疗后的躯体活动情况均得到显著改善(p<0.05),且治疗组较对照组疗效显著(p<0.05);两组患者治疗后的心绞痛稳定状态均得到显著改善(p<0.05),但治疗组与对照组无显著差异(p>0.05);两组患者治疗后的心绞痛情况均得到显著改善(p<0.05),但治疗组与对照组无显著差异(p>0.05)。血瘀证积分量表结果显示:两组患者治疗后的血瘀证情况均得到显著改善(p<0.05),且治疗组较对照组疗效显著(p<0.05)。炎症指标结果显示:治疗组在治疗后的白细胞有明显减少(p<0.05),对照组在治疗后白细胞也有减少趋势但无显著差异(p>0.05);治疗组在治疗后的hCRP有明显升高(p<0.05),对照组无显著差异(p>0.05)。安全性指标结果显示:治疗前后肝肾功能及血尿便常规无明显改变,统计学无显著性差异(P>0.05),体温、心率、呼吸频率、血压等基本生命指征均未出现异常。2三七总皂苷干预冠心病血瘀证let-7b的分子机制研究选取let-7b的靶基因ADRB2作为要研究信号分子;并选取ADRB2相关的两条信号通路:肾上腺素在心肌细胞信号转导通路、调节脂肪细胞的信号通路;再选取两条通路上的信号分子ADRB2/GS/AC/cAMP/PKA/PLIN3作为要研究的信号分子。let-7b在两组患者治疗后的变化趋势是相反的。治疗组的let-7b在经过PNS干预后发生了上调;而对照组的let-7b在治疗后下调。研究发现,ADRB2在两组患者治疗后的变化趋势是相反的。治疗组的ADRB2在经过PNS干预后发生了上调;而对照组的let-7b在治疗后下调。研究发现,GS1在两组患者治疗后的变化趋势是相反的,治疗组的GS1在经过PNS干预后发生了上调,而对照组的GS1在治疗后下调;cAMP在两组患者治疗后的变化趋势是相反的,治疗组的cAMP在经过PNS干预后发生了下调,而对照组的cAMP在治疗后上调;PRKACA在两组患者治疗后的变化趋势是一致的。治疗组的PRKACA在经过PNS干预后发生了下调,对照组的PRKACA在治疗后也发生了下调;PLIN3在两组患者治疗后的变化趋势是一致的,治疗组的PLIN3在经过PNS干预后发生了下调,对照组的PLIN3在治疗后也发生了下调。结论三七总皂苷对冠心病不稳定型心绞痛血瘀证有较好的临床治疗效果。PNS可以有效改善患者心电图,减少心肌缺血的时间和发作次数;PNS能明显改善冠心病不稳定型心绞痛血瘀证患者的躯体活动;PNS可以有效改善冠心病不稳定型心绞痛患者血瘀证患者的血瘀证积分;PNS具有抗炎症的作用,这可能与降低血液中白细胞有关。血塞通软胶囊用于治疗冠心病不稳定型心绞痛不仅具有较好的临床疗效,而且安全性良好。let-7b和ADRB2变化的一致性说明了 ADRB2非常可能是let-7b的靶基因,在靶基因预测的过程中ADRB2还属于尚未被验证的let-7b的靶基因,本项实验结果进一步提供了依据。本项研究发现PNS上调let-7b和ADRB2,从而调控下游信号通路GS/AC/cAMP/PRKACA/PLIN3,这可能是PNS达到治疗作用的重要途径之一:PNS上调ADRB2/Gs/AC信号分子,其作用可能是降低急性心肌梗死患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素的水平从而改善心脏舒缩功能;PNS下调cAMP水平从而使PRKACA减少,其作用可能是减少心肌氧耗、减轻心脏前后负荷和抑制心肌重构;PNS下调PRKACA水平从而使PLIN3减少,其作用可能是调节脂肪细胞功能从而降低血脂水平。