清代医家王清任指出：“药味要紧,分量更要紧”。阅读医案时发现,有“重剂起沉疴”,也有“四两拨千斤”,均可获得很好的疗效。对同一首方剂临床用量的把握,不同医生可能存在较大差异；甚至同一位医生在不同情况下应用相同方剂的剂量也会有所不同。剂量是中医的不传之秘。目前中医方药“量效”研究与剂量传承还存在诸多误解、混乱与困惑。方药剂量的不足,阻碍了中医药疗效的提高,而一味的大剂量使用同样带来药物安全的潜在危险,方药量效关系研究已成为中医药学术的关键问题。以仝小林教授为首的方药量效团队,从文献、实验、临床多个维度并结合系统生物学、分析化学、文献学、生物信息学等现代科学技术方法以期探明中医方药量效关系。作为团队的一员,笔者从循证医学的角度,采用半结构式访谈和多阶段随机问卷调研的方法,探讨中医临床方药量效关系。研究目的借助国医大师们的半结构式访谈和临床中医医师的多阶段随机问卷调研,以期从方药量效关系,指导方药临床用量的经验、原则和控制策略等方面进行梳理,深入探讨其科学内涵,完善“以人为本体”的方药剂量理论。再者,通过引入框架理论分析法对中医领域尤其在方药量效关系方面运用定性研究方法进行方法学探索。研究内容一、通过对国医大师们的半结构式访谈,探讨他们对方药量效关系影响因素的观点、大剂量药物不良反应控制策略、毒性药物不良反应控制策略以及对2010版《中华人民共和国药典》(简称《药典》)饮片剂量的看法,为当今中医临床医师临证使用时提供经验支撑和为《药典》今后的修订提供专家指导；二、通过多阶段随机问卷调研,以了解常用50味药物(TOP50)在当今中医临床医生中的剂量使用情况,并与2010版《药典》做比较,为《药典》今后的修订提供依据；三、通过多阶段随机问卷调研,以了解当今中医临床医生对煎服法的指导,以期对煎服法使用现状做规律总结；四、通过多阶段随机问卷调研,以了解方药量效关系的影响因素,且对其按重要性进行排序以及探讨性别、年龄、从医所在地、职称、学历及从事临床工作时间对药物剂量的影响。研究方法在访谈部分,本研究主要采取半结构式访谈法,辅以观察法,共对9位国医大师进行了访谈。通过目的性抽样中滚雪球抽样的方式,运用框架理论分析方法对转录资料进行分析。并使用定性软件ATLAS.ti,对资料进行管理和分析。在问卷调研部分,主要采用多阶段随机抽样方法,即按照我国特有的行政区域,将全国各省及自治区分为7个板块(香港、台湾、澳门因另有统计,故未纳入),而后将各省按照7个板块进行归类,之后再按照随机数字法,在每一行政区域选取一个省,共选得江苏、广东、河南、山西、吉林、贵州及甘肃7省。之后,将2391所综合性中医院分列于各自的省。而后在每省用随机数字法抽选5所符合条件的中医院,最后用随机数字表法选出符合要求的临床中医医师,每所医院最多10名。但对某些县级医院,符合条件不足10人时,则全部纳入。在问卷的统计分析过程中,运用t检验,非参数检验,频数统计,多选题排序等方法对相关内容进行了统计和分析。研究结果本研究访谈了9位国医大师,搜集到有效问卷303份。通过对国医大师们访谈文稿和多阶段随机问卷的分析,得到如下结果：一、大剂量药物不良反应控制策略：先别病情、急危重症可用；病势已减,正气渐复,及时减量或改丸剂、膏剂、泡茶饮；借鉴前人临证经验；恰当的药物配伍及在发生不良反应时,及时对症治疗(或可服蜂蜜水,绿豆汤,甚至结合西医治疗等)；二、毒性药物不良反应控制策略：“有故无陨亦无陨”；小剂量起,不效渐加；先煎、久煎,配伍相杀药物及注重配伍。三、在与《药典》规定剂量的上限值比较,有32味药物的中位数值超过《药典》规定剂量的上限值,占统计药物的57.14%(32/56)。中位数值超过《药典》规定剂量上限值5g的达17味,分别是酸枣仁、川芎、白术、茯苓、桃仁、主地黄、熟地黄、浙贝母、栀子、瓜蒌、茵陈、吴莱萸、五味子、柴胡、白芍、人参、泽泻。四、中医医师常用单味药物剂量超《药典》规定剂量人数百分比达50%共有32味药物,占57.14%(32/56),达80%有9味药物,分别为吴茱萸,麦冬.五味子,黄连,白术,当归,半夏,人参及泽泻。五、近1/3的中医医师认为当前临床用量变得越来越大。超过一半人认为当前药物剂量增大并不是普遍现象,而只是一部分临床医生用量增大。而问其用量增大的原因,首要的便是药材质量的下降。六、现今临床中医医师临证时其常用的药味数集中在9-16味,占92.08%。七、就煎服法而言,超过一半中医医师选择“煎2次,取头煎,二煎,混合起来,分次服”,而两次共计煎煮时间为51.47分钟(以内伤杂病为例,从药液沸腾后算起)。对应的加水量：第一煎,药材重量与加水量的比例以1：5～6(即100克药材加5～6倍量即500～600毫升水),第二煎的药材重量与加水量以1：2(100克药材加2倍量即200毫升水)最为合适。但同时也发现部分临床中医医师临证时不注意煎服法的指导。八、前3位量效关系的影响因素分别是药材品种与质量、药材的炮制方法及药物的配伍。再者,量效关系的影响因素与中医医师的性别、年龄、从医所在地、职称、学历及从事临床工作时间也有一定的关系。此外,《药典》饮片剂量的规定也对量效关系产生一定影响。九、强调《药典》作为中医药界一部法典的权威性和规范性。但对于药性平和的药物,其剂量应适当放宽。研究结论通过框架分析法,得出“量”与“效”是密切联系的。本研究所涉及的“量”主要是从当前临床药物剂量和《药典》饮片规定剂量这两方面进行阐释,而前者在使用时部分地受到后者的制约,但如今临床上两者不相符的情形时有发生。对于“效”,也分为两个方面：影响因素和药物安全控制策略。任何疗效的取得必须以安全为前提。而影响因素对疗效的取得至关重要。同时,《药典》饮片剂量的规定也是量效关系的一个影响因素。中药临床剂量的应用存在很大的不确定性和变异性。与《药典》比较,临床中医医师常用药物的实际用量多有超过《药典》规定剂量。建议将《药典》饮片剂量归置到与其对应的《临床用药须知》中,供临床医师参考而不做硬性规定。