目的:通过小剂量右美托咪定与盐酸瑞芬太尼分别复合七氟醚对非停跳冠脉搭桥手术麻醉效果的对比,观察其对围手术期血流动力学、微循环灌注及麻醉效果的影响,探讨右美托咪定在非停跳冠脉搭桥术中的合理应用。方法:选择2013年8月自2014年12月河北医科大学第二医院心脏外科初次行非停跳冠脉搭桥的患者100例,随机入选为D组,n=50(右美托咪定组)和R组,n=50(瑞芬太尼组)。术前禁食禁饮6-8h。手术前一晚口服地西泮片0.08-0.15mg/kg,手术前一小时口服地西泮片0.08-0.15mg/kg、酒石酸美托洛尔片12.5-50.0mg,手术前30分钟肌注0.2mg/kg盐酸吗啡注射液、0.3mg氢溴酸东莨菪碱注射液,根据患者一般情况,术前麻醉用药、β受体阻滞剂酌情增减。病人入室后注意加强保暖,在局麻下行左桡动脉穿刺置管术。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.1-0.2mg/kg、依托咪酯0.15-0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼8-10ug/kg、氟美松10mg,面罩加压给氧去氮,待患者意识消失(睫毛反射消失)、肌肉松弛后,行气管插管,成功后连接呼吸机,设定呼吸参数:氧流量2L/min,潮气量8-12 ml/kg,呼吸频率10-12次/min,使呼气末CO2在正常范围内(35-45mm Hg)。调整体位,采取头低脚高位、消毒铺单行右颈内静脉穿刺术,置入双腔颈内静脉导管,测定中心静脉压(CVP)。手术开始前行血气分析,根据血气结果调整呼吸参数。麻醉维持:术中麻醉维持D组:术中静脉输注右美托咪定0.1-0.3μg?kg-1?h-1并吸入七氟醚剂量为0.58-1.76MAC维持麻醉,手术结束后至转移病人至心外ICU途中继续静脉输注右美托咪定0.1μg?kg-1?h-1。R组:术中静脉输注瑞芬太尼0.1-0.2μg?kg-1?min-1并吸入七氟醚0.58-1.76MAC维持麻醉,手术结束后至转移病人到心外ICU途中继续静脉输注瑞芬太尼0.05μg?kg-1?min-1。两组均采用通过调节七氟醚吸入浓度使BIS值维持在40-60,以维持血流动力学稳定,间隔30min静脉注射维库溴铵0.05mg/kg维持肌松,脉搏氧饱和度维持在98%以上。两组冠脉搭桥过程如出现MAP低于60mm Hg,首先根据BP、HR、CVP、BIS和出血情况及时调整补液速度和瑞芬太尼、右美托咪定静脉输注速度。经上述处理后无效者再次使用血管活性药物,如麻黄碱、去甲肾上腺素。根据术前Hb和术中出血量选择使用血浆和浓缩红细胞,使Hb维持在10g/L左右。多功能麻醉监护仪(Datex-ohmeda Inc 53707-7550)监测心电图(ECG)、心率(HR)、有创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(Sp O2)及呼气末二氧化碳分压(Pet CO2),麻醉深度监测(BIS),中心静脉压(CVP),鼻咽温度,监测呼气末二氧化碳监测(ETCO2),经桡动脉置管抽动脉血监测血气分析,记录术中输液量、输血量、失血量和尿量,术中采用自体血回输技术进行自体血回输,以减少术中失血量。两组患者观察指标:(1)分别于麻醉诱导之前(T0)、切皮前(T1)、切皮时(T2)、锯胸骨时(T3)、前降支(T4)、右冠支(T5)、回旋支(T6)、对角支(T7)、出室时(T8)、入心外ICU(T9)为时间点,观察并记录各时点MAP、SBP、DBP、HR、CVP和麻醉深度监测(BIS)值(T8、T9除外)的变化。(2)观察记录麻醉时间、手术时间、血管活性药物和速尿使用情况。(3)观察记录入室后、术中、术毕、术后一天时平均动脉血气乳酸浓度。(4)观察记录患者在心外ICU的清醒时间、拔管时间和ICU停留时间。(5)观察记录患者术后7日内麻醉并发症(术后疼痛、恶心、呕吐、谵妄、术中知晓及认知功能障碍等发生的情况)。结果:1入选患者一般情况100例拟行非停跳冠脉搭桥患者,其中男性患者81例(81%),女性患者19例(19%),66例术前合并高血压患者(66%),18例糖尿病患者(18%),28例陈旧性心梗患者(28%),10例陈旧性脑梗(10%),ASA分级为Ⅳ级,心功能为III级,平均年龄60±9岁,左室大小52±5mm,EF(心脏射血分)60±4%。2两组患者一般情况比较两组患者年龄、体重、性别构成、术前合并症(高血压、糖尿病、心梗、脑梗)、射血分数、左室大小、入手术室SBP、DBP、MAP、入手术室HR、手术时间、麻醉时间、输注晶体液、胶体液及总尿量差异均无统计学意义(P>0.05)。3术中应用血管活性药剂量及速尿剂量两组使用血管活性药物(麻黄碱、去甲肾上腺素)总剂量差异无统计学意义(P>0.05)。两组速尿应用剂量D组患者比R组少,差异有统计学意义(P<0.05)。4苏醒情况及心外ICU停留时间D组患者苏醒时间、拔管时间、心外ICU停留时间比R组短,差异有统计学意义(P<0.05)。5乳酸浓度变化情况术中和术毕乳酸浓度,D组患者低于R组差异有统计学意义(P<0.05)。术中和术毕乳酸浓度大于2.2患者的例数,D组患者显著小于R组(P<0.05),术前及术后两组患者乳酸浓度差异均无统计学意义(P>0.05)。6术中血流动力学及术后搬运中患者血压、心率变化右美托咪定组在T2、T3时的HR较同组T1时,差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组在T8时的HR较同组T9时差异无统计学意义(P>0.05)。瑞芬太尼组在T2和T3时的HR与同组T1时明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。瑞芬太尼组在T8时的HR较同组T9时显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8和T9这八个时间点HR比较,瑞芬太尼组在这八个时间点HR高于右美托咪定组,差异均有统计学意义(P<0.05),两组患者HR在T0、T1这两个时间点比较,差异无统计学差异(P>0.05)。右美托咪定组T2和T3时的MAP较同组T1时差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组在T8时的MAP较同组T9时差异无统计学意义(P>0.05)。瑞芬太尼组在T2和T3时的MAP较同组T1时显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。瑞芬太尼组在T9时的MAP较同组T8时显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组在T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9这八个时间点比较,瑞芬太尼组在这八个时间点MAP高于右美托咪定组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者在T0和T1这两个时间点MAP比较差异无统计学差异(P>0.05)。7麻醉深度BIS值与R组相比,D组BIS值在T3、T4、T5、T6显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在T0、T1、T2、T7这四个时间点的BIS值比较差异无统计学差异(P>0.05)。8两组患者麻醉后并发症(疼痛、恶心、呕吐、谵妄、术中知晓和认知功能障碍等情况)比较差异无统计学差异(P>0.05)。结论:1非停跳冠脉搭桥手术应用右美托咪定复合七氟醚麻醉有利于血流动力学的稳定,可改善微循环灌注,有利尿作用,可缩短苏醒、拔管和ICU停留时间,其效果优于瑞芬太尼复合七氟醚。2右美托咪定在非停跳冠脉搭桥手术后患者的搬运、转运途中具有减少血压、心率波动的优势。3在非停跳冠脉搭桥手术中使用右美托咪定,可抑制心肌的兴奋性,注意BIS监测。