研究背景小肠狭窄在临床工作中并非罕见,常伴随严重症状,如肠梗阻,急慢性腹痛或消化道出血等,需要快速地诊断和治疗。然而,值得注意的是,小肠位于消化道中段,位置深在,而且长约5-7米,约占消化道全长的75%,肠管排列迂曲折叠,使得传统的检查手段(全消化道钡餐、小肠钡剂灌肠、血管造影、放射性核素扫描及普通胃肠镜等)对小肠疾病的诊断效能不高,因而长期以来小肠被临床医师认为是难以触及的“黑暗大陆”。胶囊内镜(Capsule Endoscopy,CE)与气囊辅助小肠镜(Balloon-assisted enteroscopy,BAE)的出现为小肠疾病的诊治带来了曙光。CE作为一种非侵入性的检查,操作简便,能够全面观察小肠黏膜,实现了小肠疾病的诊断。但CE无法进行组织活检及内镜下治疗,此外,怀疑或存在小肠狭窄患者行CE检查有发生胶囊嵌顿的风险,这在一定程度上限制了其对小肠狭窄患者的临床应用。BAE包括双气囊小肠镜(Double-balloon enteroscopy,DBE)和单气囊小肠镜(Single-balloon enteroscopy,SBE),其克服了 CE的不足,不仅可以直视全部小肠,而且能够进行组织活检及内镜下治疗(球囊扩张狭窄肠段、支架置入、息肉切除、止血及异物取出等),已成为诊治小肠狭窄的重要工具。DBE由Yamamoto及同事于2001年首次发明应用,包括内镜管道和外套管两部分,远端各有一个气囊,术前准备及操作复杂,费时费力;2008年,SBE应运而生,其去除镜身远端的气囊,只保留外套管远端的气囊,从而简化了操作步骤、省时省力,而且两者在小肠疾病的诊断率方面并无显著统计学差异。然而,尽管BAE是一种侵入性检查,其并发症的发生率却不高。临床实践中,通常首选CE检查,但如果病变位于屈氏韧带(Treitz韧带)以远,深部小肠镜(Deep enteroscope,DE)是理想的检查手段。事实上BAE也可作为小肠狭窄的一线治疗手段,毕竟CE有发生滞留于肠腔的风险。总而言之,BAE的出现使得越来越多的小肠疾病得到及时的诊断和治疗,其中亦包括小肠狭窄的诊治。临床实践中,小肠狭窄的病因是多种多样的,大致可分为原发性小肠狭窄与继发性小肠狭窄。前者是原发于小肠的所疾病所致的肠腔狭窄,比如各种肿瘤性疾病及炎症性疾病等,后者多为肠外疾病致的继发性肠腔狭窄,比如异物阻塞肠腔、黏连性肠梗阻或是转移癌肠外压迫等。每种疾病所致小肠狭窄的临床表现及内镜特征既有相似之处,亦具有不同,需要临床及内镜医生仔细辨别,以免延误疾病的诊治。克罗恩病(Chron’s disease,CD)、肠结核(Intestinal tuberculosis,ITB)以及原发性小肠淋巴瘤(Primary intestinal lymphoma,PIL)在临床症状、实验室指标、影像学及内镜表现、组织病理等方面具有相似性,使得三者鉴别诊断极为困难。此外,近年来,我国CD发病率不断增加,进一步引起了临床医师对三者诊治的高度重视。既往大量研究多集中分析DBE或SBE在小肠疾病诊断与治疗方面的应用价值,而关于小肠狭窄的文献资料却很少,故本研究着重对小肠狭窄的小肠镜下特点进行探索。研究目的1.分析小肠狭窄的病因;2.描述各类病因所致小肠狭窄的小肠镜下特点;3.通过总结归纳,进一步提出小肠狭窄的小肠镜下分型;4.利用提出的狭窄镜下分型并结合相应临床指标对CD与ITB,CD与PIL进行比较,以便疾病的鉴别诊断。研究对象与方法1.病例收集回顾性收集山东大学齐鲁医院2012年1月至2018年1 1月经SBE检查证实存在小肠狭窄的176例住院患者的临床相关资料,包括人口统计学资料、临床症状、相关实验室指标、影像学与内镜表现、组织病理学以及最终诊断等。其中男性106例,女性70例,平均年龄51.4±16.4岁。2.SBE检查(1)术前准备:充分告知患者行小肠镜检查的必要性和相关风险,并让患者签署知情同意书。所有患者术前需完善相关检查及麻醉评估,以排除检查禁忌。告知患者于检查前1天晚餐后禁食,经口进镜者禁食8-12小时,禁水4-6小时;经肛进镜者在检查前4-6小时开始服用聚乙二醇电解质散,2小时内服用完毕。(2)进镜方式:内镜医师根据患者临床表现及相关辅助检查评估病变大致位置,经验性选择经口、经肛或是两者联合的进镜方式。(3)操作步骤:“推-拉”式方法完成。(4)所有单气囊小肠镜操作由3位经验丰富的内镜医师完成。结果1.小肠狭窄患者的基本临床特点:临床症状包括肠梗阻79例(44.9%,79/176),腹痛和腹胀56例(31.8%,56/176),不明原因消化道出血(Obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)34例(19.3%,34/176),恶心呕吐5例(2.8%,5/176),腹泻2例(1.1%,2/176)。90例(51.1%,90/176)患者病程小于6月,26例(14.8%,26/176)病程介于6-12月,60例(34.1%,60/176)病程大于12月。146例患者在行SBE检查前进行了计算机断层扫描(Computed tomography,CT)、小肠CT造影(CT enterography,CTE)或小肠磁共振造影(Magnetic resonance enterography,MRE)检查,只有1 14例提示可能存在小肠狭窄(78.1%,114/146)。28例患者在行SBE检查前进行了 CE检查,其中7例患者发生了胶囊嵌顿,且小肠镜下均证实存在严重狭窄。2.小肠狭窄的病因与位置:176例患者中,导致小肠狭窄的病因有30余种,主要包括炎症性疾病(42.0%,74/176),例如CD、ITB、非甾体抗炎药相关性小肠炎(NSAIDs相关性小肠炎)、放射性肠炎与缺血性肠病等;肿瘤性疾病(33.5%,59/176)如原发性小肠腺癌、PIL、平滑肌瘤、小肠间质瘤(Small bowel stromal tumors,SBSTs)、脂肪瘤及神经内分泌肿瘤等。回肠(67.8%,101/149)是炎症性疾病所致狭窄的好发部位,空肠(43.5%,30/69)是肿瘤性疾病所致狭窄的好发部位。在炎症性疾病中,43例CD(95.6%,43/45)、8例ITB(72.7%,8/11)、3例BD(75%,3/4)所致狭窄发生于回肠。原发性小肠腺癌好发于空肠(48.3%,14/29),而PIL好发于回肠(53.3%,8/15)。3.小肠镜下小肠狭窄的特征(1)炎症性疾病:可呈现单发或多发,不规则和轻度的狭窄,狭窄处常伴有各种形状的溃疡。(2)肿瘤性疾病:多为侧向或环周生长的隆起性病变堵塞肠腔,常导致单发、中或重度狭窄,可伴或不伴表面溃烂。(3)继发性小肠狭窄:腔外压迫或肠管锐利弯曲所致的重度狭窄,多伴有黏膜充血水肿,亦可见正常黏膜,少见黏膜溃疡形成。4.小肠狭窄的小肠镜下分型小肠狭窄的小肠镜下表现大致分为3型:隆起相关型(Ⅰ)、溃疡相关型(Ⅱ)及单纯型(Ⅲ);每型分为2个亚型:侧向隆起型(Ⅰ a),环周隆起型(Ⅰb);环周溃疡相关型(Ⅱa),不规则溃疡相关型(Ⅱb);单纯隔膜型(Ⅲa),单纯肥厚型(Ⅲb)。5.CD与ITB比较:两者发病年龄相近(P>0.05);影像学提示小肠狭窄更多见于ITB(P=0.042);两者所致小肠狭窄均好发于回肠(P>0.05);小肠镜分型Ⅱb更多见于CD(P=0.031)。6.CD与PIL L比较:PIL患者的年龄显著大于CD患者(P=0.014);腹部包块更多见于PIL(P=0.011);两者病程具有显著统计学差异(P=0.002),CD病程多大于12月,PIL病程多小于6月;CRP升高多见于PIL(P=0.002);CD患者小肠狭窄好发于回肠(P=0.007);两者狭窄程度具有显著统计学差异(P=0.001),轻度狭窄多见于CD,重度狭窄多见于PIL;小肠镜分型Ⅱb更常见于CD(P<0.001),Ⅰb(P<0.001)及Ⅲb(P=0.011)更常见于PIL。结论1.炎症性疾病与肿瘤性疾病是导致小肠狭窄的主要病因,前者以CD及ITB为主,后者以原发性小肠腺癌及PIL为主。2.小肠镜下,炎症性疾病可呈现单发或多发的狭窄,多表现为不规则、轻度的狭窄,狭窄处常伴有各种形状的溃疡。肿瘤性疾病多呈现侧向或环周生长的隆起性病变堵塞肠腔,常导致单发、中或重度狭窄,可伴或不伴表面溃烂。继发性小肠狭窄表现为腔外压迫或肠管锐利弯曲所致的重度狭窄,多伴有黏膜充血水肿,亦可见正常黏膜,少见黏膜溃疡形成。3.小肠狭窄的小肠镜下分型包括3型:隆起相关型(Ⅰ)、溃疡相关型(Ⅱ)及单纯型(Ⅲ);每型分为2个亚型:侧向隆起型(Ⅰ a),环周隆起型(Ⅰ b);环形溃疡相关型(Ⅱa),不规则溃疡相关型(Ⅱb);单纯隔膜型(Ⅲa),单纯肥厚型(Ⅲb)。4.CD与ITB相比,狭窄分型Ⅱb更多见于CD。CD与PIL相比,狭窄分型Ⅱb更常见于CD,Ⅰb及Ⅲb更常见于PIL。