慢性病是主要由生活方式和环境因素引起的,具有高患病率、高发病率、高死亡率、低治愈率的一种疾病。调查显示,我国每年的死亡人口中,有80%是由慢性病导致;老年人群体是慢性病困扰的主要人群,慢性病患病率为全人群的4.2倍,且人均患有2-3种疾病;而我国人口的迅速老龄化使得慢性病负担加重,占用大量卫生资源,防治老年人慢性病,刻不容缓。相关研究显示:一,慢性病的治疗主要以预防和控制为主,除了依靠医疗及药物,患者要加强自身保健和自我管理;二,高知老人在家庭、工作、社会中均承担着重要角色,生活和工作压力大,患慢性病率较高;三,社会工作与医护人员共同努力防治慢性病研究但相对缺乏。因此,本研究尝试个案管理模式应用到对高知慢性病老人自我管理能力提升中,目的是为了研究个案管理的方法对于加强独居老年糖尿病患者自我管理意识、提升自我管理能力的作用,以便为社会工作介入这一领域提供经验及参考。研究者前期通过走访调查,对南京市N社区的老年人基本情况有了大致了解,并选择患有高血压和骨质疏松的Z爷爷作为研究对象,通过参与式观察、半结构访谈及量表测量发现Z爷爷身体状况较差,自我管理水平较低,主要体现在自我管理认识欠缺、心态不平衡、行为习惯不良、治疗依从性差。随着后期家访的进行,研究者更深入地收集资料、分析Z爷爷自我管理存在的问题及原因,评估健康需求,从而制定个性化、综合化的服务方案,开展个案管理工作。本研究在认知行为和生态系统理论的指导下,运用个案管理方法从认知、心理、生活方式、治疗依从性四个方面对Z爷爷开展个案服务工作。认知方面:通过社工的慢性病知识普及及链接慢性病课堂教育改变Z爷爷对慢性病及自我管理的不良认知,向Z爷爷普及慢性病常识和日常防治办法,加强自我管理的意识。心理方面:一方面,通过心理疏导提升Z爷爷的自我认同和应对疾病的信心;另一方面,加强女儿与Z爷爷的联系,为提升Z爷爷自我管理提供心理动力。生活方式方面:帮助Z爷爷制定并执行健康管理计划,优化Z爷爷室内环境,发挥老伴C奶奶的支持作用,帮助Z爷爷养成良好的生活习惯,提升自我管理的能力。治疗依从性方面:链接社区资源进行定期测血压、链接老年慢性病护理经验丰富的养老社会组织,可以进行定期血压监测和体检。最后通过个案管理服务情况进行结果评估,发现Z爷爷的自我管理能力有了较大提升,说明个案管理介入高知老人自我管理能力的提升是有效的。最后,本研究从个案管理模式的优势及不足、个案管理中社会工作工作者的角色进行反思,并做出简要结论和几点建议希望能够通过本研究,为个案管理介入高知慢性病老人自我管理能力提升领域提供借鉴和实践经验。