自2000年以来有关国家和地区根据医学的进步、新药的上市和参考全球最新循证医学的证据,分别制订了慢性乙型肝炎防治指南或共识,并不断更新。我国2010年更新的慢性乙型肝炎防治指南指出慢性乙型肝炎的治疗需要最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒(HBV),其抗病毒治疗长期性是由HBV和疾病的特点所决定,患者随意停药可带来较为严重的临床后果。但是强调不能自行停药和长期治疗,并不意味着患者没有停药的机会,停药是患者的治疗需求。有调查显示：愿意接受长时间抗病毒治疗的患者比例低、长期治疗的经济压力大、依从性差。抗HBV治疗属病因治疗,应该存在有限疗程的特点和停药的可能性,故美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)和亚太肝病学会(APASL)以及我国的肝病专家分别对核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程进行了规定。国内外慢性乙型肝炎防治指南虽然对核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎提出了治疗终点、规定了停药标准,如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的基本停药原则是实现HBeAg血清转换且必须继续巩固治疗,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的停药标准是实现HBsAg消失或达到一定的治疗时间,这为临床实践提供了参考；但针对国内外慢性乙型肝炎防治指南规定的停药标准,循证医学的证据尚不足。同时,我们在临床工作中也还发现部分接受核苷(酸)类似物治疗的HBeAg P日性慢性乙型肝炎患者,采用美国FDA批准的雅培(Abbott)公司生产HBV血清标志物(HBVM)定量检测方法,HBeAg已消失(甚至HBsAg消失),而抗-HBe迟迟不能出现。对这类患者的停药,国内外慢性乙型肝炎防治指南均未涉及,能否停药缺乏循证医学的资料,也有进行探索性研究的必要。为了提高核苷(酸)类似物抗病毒药物的治疗效果、减少停药后的病情复发、指导临床医生用药和为国内外慢性乙型肝炎防治指南的有关核苷(酸)类似物治疗疗程提供循证医学证据。自2001年以来,我们采用前瞻性研究对达到一定停药标准(参阅AASLD、EASL、APASL和我国慢性乙型肝炎防治指南)的HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者停药后的疗效持久性进行了长达10年的随访研究并探讨了影响因素。研究方法一、研究对象本前瞻性研究队列共纳入279例应用核苷(酸)类似物停药的慢性乙型肝炎患者。①HBeAg转换组入组118例,男82例,女36例,中位年龄23(5-52)岁；其中,拉米夫定90例、阿德福韦酯13例、替比夫定13例、恩替卡韦2例。停药标准为总疗程≥18个月,HBV-DNA<103copies/ml、ALT复常和HBeAg血清转换≥6个月。②HBeAg消失组入组78例,男53例,女25例,年龄31(15～70)岁；其中,拉米夫定55例、阿德福韦酯14例、替比夫定6例、恩替卡韦3例。停药标准为总疗程≥18个月,HBV-DNA<103copies/ml、ALT复常和IHBeAg消失≥6个月。③HBeAg阴性组入组83例,男67例,女16例,年龄34(6-65)岁；其中,拉米夫定67例、阿德福韦酯14例、恩替卡韦2例。药标准为总疗程≥24月,HBV-DNA<103copies/ml、ALT复常达18个月以上。对拉米夫定停药后复发的其中24例慢性乙型肝炎患者,再次拉米夫定进行再治疗：并将既往研究队列匹配均衡的112例单一拉米夫定初治患者作为历史对照,进行M204I/V(YMDD)变异发生率的比较。二、检测指标及随访观察(一)HBV-DNA定量检测：采用核酸荧光定量聚合酶链反应(PCR)法,试剂由深圳匹基生物工程股份有限公司提供,检测下限为103拷贝/ml,仪器为美国应用生物系统公司产ABi7000实时PCR扩增仪。(二)HBV血清标志物(hepatitis B virus marker, HBVM)定量检测：采用化学发光微粒子免疫技术(chemiluminescent microparticle immunoassay,CMIA),应用美国雅培(Abbott)公司生产ARCHITECT i2000型免疫分析仪及原装试剂。HBeAg≤10S/CO为阴性,抗-HBe≤1.0S/CO为阳性。本研究对HBeAg阳性患者,将HBeAg阴性、抗-HBe<0.5S/CO定义为HBeAg血清转换,将HBeAg阴性、抗-HBe阴性或≥0.5S/CO定义为HBeAg消失。(三)HBV基因耐药M204I/V(YMDD)检测：采用巢式聚合酶链反应—限制性片段长度多态技术(nt-PCR-RFLP)。(四)核苷(酸)类似物抗病毒药物停药后的随访观察：于停药后1、2、3、4、6、9和12个月,此后每6个月分别进行肝功能、HBV-DNA定量检测；若复发则检测HBVM定量,未复发者则每12个月检测HBVM定量。在随访观察中,若HBV-DNA≥104copies/ml和／或ALT复升,2周内复查仍HBV-DNA≥104copies/ml则为复发,即研究终点；未复发者随访时间均≥12个月,最后一次随访作为研究终点。(五)拉米夫定停药复发后再治疗的患者,每3个月检测肝功指标、HBV-DNA定量,随访观察达2年。若HBV-DNA<103copies/ml后,再次HBV-DNA≥104copies/ml;或持续HBV-DNA≥T04copies/ml超过6个月则检测M204I/V(YMDD)变异。出现M204I/V(YMDD)变异即为研究终点。三、统计学处理应用SPSS for windows13.0统计软件整理、分析数据。计量资料服从正态分布的采用t检验或方差分析；不服从正态分布的采用采用秩和检验；计数资料采用x2检验或Fisher’确切概率法。累计复发率和M204I/V(YMDD)变异发生率的计算采用乘积限法(Kaplan-Meier法),累计复发率和累积变异率的比较采用时序检验(Log-rank test);影响停药后疗效持久性的相关多因素分析采用Cox比例风险模型(Proportional Hazard Model). P<0.05为差异有统计学意义。结果一、各组慢性乙型肝炎患者用药时间和停药后随访时间HBeAg转换组、HBeAg消失组和HBeAg阴性组的用药中位时间分别为28.5(18～99)、42(18～108)和30(24～87)个月,HBeAg消失组用药时间最长。停药后随访的中位时间(不包括复发者)在HBeAg转换组、HBeAg消失组和HBeAg阴性组分别为48(12-144)、48(12-129)和60(12-144)个月。二、各组慢性乙型肝炎患者停药后累计复发率和复发病例的复发时间停药后HBeAg转换组、HBeAg消失组和HBeAg阴性组累计复发率分别为1年(12个月)时16.9%、39.7%和47.0%,3年(36个月)时18.8%、43.0%和54.1%,5年(60个月)时24.1%、43.0%和61.1%,10年(120个月)为24.1%、43.0%和64.3%。HBeAg阴性组累计复发率最高,IHBeAg消失组次之,HBeAg转换组最低,时序检验(Log-rank test) x2=30.133,P<0.001。HBeAg转换组在停药后随访期间,共复发25例。从停药第2个月开始出现复发,最长的复发时间为60个月(5年)。在停药后3、6、12和24个月时,累计复发病例分别占总复发病例数的44.4%(11例)、60.0%(15例)、80.0%(20例)和88.0%(22例)。HBeAg消失组在停药后随访期间,共复发33例。从第1个月开始出现复发,最长的复发时间为36个月(3年)。1在停药后3、6、12和24个月时,累计复发病例分别占总复发病例数的69.7%(23例)、84.8%(28例)、93.9%(31例)和96.7%(32例)。HBeAg阴性组慢性乙型肝炎停药后随访期间共复发49例,在第1个月即有8例复发,最长的复发时间为96个月(8年)。在停药后3、6、12和24个月时,累计复发病例分别占总复发病例数的46.9%(23例)、53.1%(26例)、79.6%(39例)和87.6%(43例)。三、核苷(酸)类似物抗病毒药物停药后持久性的相关因素分析(一)停药后疗效持久性的相关单因素分析对HBeAg阳性组停药时的年龄等12个因素进行单因素分析,结果显示,HBeAg转换组停药时的年龄(t=4.25l,P<0.001)和用药时间(z=2.257,P=0.024)在复发组和持续有效组之间的差异具有统计学意义。HBeAg消失组仅停药时的年龄在复发组和持续有效组之间的差异具有统计学意义(t=2.208,P=0.030)：对HBeAg阴性组停药时的年龄等11个因素进行单因素分析,仅HBV-DNA消失时间在复发组和持续有效组之间的差异具有统计学意义(z=2.257,P=0.024)。停药时的年龄在持续有效组为30.4±13.4岁低于复发组的35.0±11.2岁；但差异无统计学意义(t=1.679,P=0.092)。(二)停药后疗效持久性的相关多因素分析将118HBeAg转换组慢性乙肝的停药时年龄、性别、用药时间,治疗基线时的ALT水平、AST水平、LgHBVDNA定量值、HBV-DNA消失时间、HBVDNA消失持续时间、HBeAg转换持续时间、既往抗病毒治疗史、抗病毒药物和乙肝家族史共12个因素纳入Cox-险比例回归模型进行多因素分析,得最优回归模型。结果表明,停药时的年龄与停药后复发有关,回归系数B为0.080,其95%可信区间为1.045-1.124；用药时间与停药后复发有关,回归系数B为-0.098,其95%可信区间为0.833-0.988。将78例HBeAg消失组慢性乙肝的停药时年龄等共12个因素纳入Cox风险比例回归模型进行多因素分析,得最优回归模型。结果表明,停药时的年龄与停药后复发有关,回归系数B为0.034,其95%可信区间为1.0055-1.066。将83HBeAgl阴性慢性乙肝的停药时年龄、性别、用药时间,治疗基线时的ALT水平、AST水平、LgHBVDNA定量值、HBV-DNA消失时间、HBVDNA消失持续时间、既往抗病毒治疗史、抗病毒药物和乙肝家族史共11个因素纳入Cox风险比例回归模型进行多因素分析,得最优回归模型。结果表明,停药时的年龄与停药后复发有关,回归系数B为0.029,其95%可信区间为1.003-1.056；HBVDNA阴转发生的时间与停药后复发有关,回归系数B为0.087,其95%可信区间为0.833-0.988。四、影响核苷(酸)类似物抗病毒药物停药后持久性因素的分层分析三组病例单因素和多因素分析均证明,停药时的年龄等因素是停药后复发的预测因素,对停药时年龄进行分层为≤20岁、21-30岁、21-30岁和>40岁4组。HBeAg转换组随停药时年龄的增大,停药后累计复发率升高,尤其30岁以上年龄组累计复发率升高明显,停药后5年(60个月)累计复发率高达50%以上,而30岁及以下年龄组累计复发率较低,停药后5年的累计复发率仅为10%左右。通过运用受试者工作特征曲线(ROC),计算ROC曲线下的面积(area under the ROC curve, AUC)来决定最佳年龄临界点。当年龄的临界点(cut-off值)为30.5岁时,ROC曲线下面积最大为0.77,得出30岁可作为最佳年龄分界线。将30岁作为年龄分界线分为2组计算停药后累计复发率,>30岁年龄组累计复发率高,停药后1、2-3、4和5年累计复发率分别约为35%、40%、450%0和55%；而<30则岁累计复发率约10%。HBeAg消失组同样随停药时年龄的增大,停药后累计复发率升高,尤其40岁以上年龄组累计复发率高,停药后6个月累计复发率高达50%以上。通过运用ROC,计算AUC。当年龄的临界点(cut-off值)为26.5岁时,ROC曲线下面积最大为0.62,得出26岁可作为最佳年龄分界线。将26岁作为年龄分界线分为2组,计算停药后累计复发率,结果显示,>26岁年龄组累计复发率高,停药后1年累计复发率接近50%,3年后未见复发。≤26岁年龄组累计复发率较低,停药后1年累计复发率约为25%,1年后未见复发。HBeAg阴性组结果显示,21岁以上年龄组累计复发率均高。当年龄的临界点(cut-off值)为20.5岁时,ROC曲线下面积最大为0.59,得出20岁可作为最佳年龄分界线。将20岁作为年龄分界线分为2组,计算停药后累计复发率,结果显示,虽HBeAg阴性组停药后累计复发率高；但≤20岁年龄组累计复发率较低,停药后1年累计复发率低于30%,1年后未见复发。而>20岁年龄组累计复发率高,停药后1年累计复发率51%,停药后2-3年接近60%,4年以上累计复发率约为70%,8年后未见复发。五、治疗和停药随访中HBsAg消失和HBsAg血清转换的情况停药时,HBsAg消失有9例,在HBeAg转换组、消失组和HBeAg阴性组分别有3例、4例和2例；其中HBsAg血清转换有3例,在HBeAg转换组、消失组和HBeAg阴性组分别有1例、1例和1例。在停药随访中,HBsAg消失累积至29例,在HBeAg转换组、消失组和HBeAg阴性组分别有9例、10例和10例,其中HBsAg血清转换已累积至19例,为HBeAg转换组7例、消失组6例、HBeAg阴性组6例。治疗和停药随访中出现HBsAg消失的患者未见停药复发现象。六、24例拉米夫定停药复发再治疗慢性乙型肝炎患者与作为历史对照的112例初治患者的M204I/V(YMDD)变异累计发生率,在用药后1年和2年分别为45.8%、17.9%和50.0%、32.6%。停药复发再治疗慢性乙型肝炎患者的M204I/V(YMDD)变异累计发生率高于初治患者(P=0.017)。结论及意义一、各组慢性乙型肝炎患者停药后累计复发率不同。HBeAg阴性组累计复发率最高,HBeAg消失组次之,HBeAg转换组最低,停药l0年的累计复发率分别为24.3%、43.0%和64.1%。二、各组慢性乙型肝炎患者复发病例的复发时间各有特点,应在停药后随访中加以注意。HBeAg转换组复发出现于停药后的2个月到60个月,5年后未见有复发；停药3-6个月时,复发病例约占到45%-60.0%,停药l-2年时,复发病例约占到80%-90.0%。HBeAg消失组复发出现于停药后的1个月到36个月,3年后未见有复发；复发病例主要集中在停药后1年内,停药3个月时,复发病例就占到接近70.0%,停药1年时,复发病例就占到接近94%。HBeAg阴性组停药后复发出现早,第1个月就复发8例,占复发总病例的16.3%；停药3-6个月时,复发病例占到50.0%左右；停药后8年内均有复发。三、核苷(酸)类似物抗病毒药物停药后持久性的相关因素分析。HBeAg阳性组单因素分析和多因素分析均表明停药时的年龄和用药时间与停药后复发有关,是停药后复发的独立预测因素。停药时的年龄偏大和用药时间短则复发率高,是停药后复发的高危因素。HBeAg消失组单因素分析和多因素分析均表明停药时的年龄与停药后复发有关,是停药后复发的独立预测因素。停药时的年龄偏大则复发率高,是停药后复发的高危因素。HBeAg阴性组多因素分析表明停药时的年龄和HBVDNA阴转发生的时间与停药后复发有关,是停药后复发的独立预测因素。停药时的年龄偏大和服用核苷(酸)类抗病毒药物后HV-DNA消失晚则复发率高,是停药后复发的高危因素。四、停药时年龄作为影响核苷(酸)类似物抗病毒药物停药后持久性的独立预测因素,通过运用ROC计算AUC得出的年龄临界点。HBeAg转换组将30岁作为最佳年龄年龄分界线,>30岁年龄组累计复发率高,停药后1、2-3、4和5年累计复发率分别约为35%、40%、45%和55%；而<30则岁累计复发率约10%。核苷(酸)类似物抗病毒药物停药时,一定要考虑到年龄因素,年龄大于30岁停药要慎重,应适当延长疗程。HBeAg消失组将26岁作为年龄分界线,>26岁年龄组累计复发率高,停药后1年累计复发率接近50%,3年后未见复发。≤26岁年龄组累计复发率较低,停药后1年累计复发率约为25%,1年后未见复发。年龄小于26岁,如患者有停药的意愿,可考虑停药并注意随访。HBeAg阴性组将20岁可作为年龄分界线,≤20岁年龄组累计复发率较低,停药后1年累计复发率低于30%,1年后未见复发。而>20岁年龄组累计复发率高,停药后1年累计复发率51%,停药后2～3年接近60%,4年以上累计复发率约为70%。年龄小于20岁,如患者有停药的意愿,可考虑停药并注意密切随访。五、治疗和停药随访中发生HBsAg消失的患者未见停药复发现象。对于高停药复发率的]HBeAg阴性和年龄偏大的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,可考虑HBsAg肖失再停药。六、慢性乙型肝炎患者停药复发后再次拉米夫定单药治疗时仍有效；但耐药变异发生率明显高于初治患者。故对拉米夫定停药复发后再次治疗时,应选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物或干扰素类抗病毒药物。