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乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是目前世界上流行最为广泛的病毒之一。全球大概有3.5亿人为慢性HBV感染者。据世界卫生组织调查显示,每年约有100万～200万人死于HBV感染。我国作为乙型肝炎的高流行区,占全球HBV表面抗原(HBsAg)总携带率的50%。60%的人受过HBV的感染,8%～10%的人(可能超过1.2亿)为HBV慢性携带者,其中有近20%～25%的病人发展为慢性肝病。因此,HBV感染已成为全球亟待解决的公共卫生问题之一。HBV是一种DNA病毒,属嗜肝DNA病毒科,由外膜和核心两部分组成,其基因组是一个约3.2kb的部分双链环形DNA,其负链核苷酸序列有4个开放性读框架(open reading frame,ORF):S、P、C、X基因区。前C基因(precore,PC)位于HBV基因组nt1814-1900之间,编码e抗原(HBeAg)。C基因启动子(core promoter,CP)位于nt1643-1849之间,指导3.4kb前基因组mRNA和3.5kb前C mRNA的转录,由基本启动子(nt1742-1849 )和上游调控序列(nt1643-1742)两部分构成。HBV复制需由前基因组RNA中间体反转录为负链DNA,在此过程中需要病毒本身的DNA聚合酶,而此酶缺乏校正活性,可导致复制过程中反转录失真,从而使HBV出现很高的变异率。目前关于PC及BCP区变异报道和研究最多的主要有2组:PC区G1896A的终止密码子变异、BCP区A1762T和G1764A的双位点变异。PC区G1896A变异使TGG(色氨酸)变为TAG(终止密码),导致HBeAg不能合成,在血清学上表现HBeAg阴性。BCP区A1762T和G1764A的双位点变异可导致HBeAg合成减少,但不能使其完全消失。另外,上述变异与病毒的复制以及HBV相关性肝炎的发展密切相关。HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)是当今临床上常见的一种CHB临床亚群。近期来自世界不同地区人群的研究结果显示,在慢性HBV感染者中,HBeAg阴性CHB的流行率为70%～100%,并且呈逐年上升的趋势。目前我国HBeAg阴性CHB占40%左右,但未来呈逐渐增加的趋势,其理由是:①随着预防接种的广泛应用,使HBeAg阳性CHB日益减少;②现有的HBeAg阳性CHB病例逐渐在天然及药物的作用下转化为HBeAg阴性病例;③已知HBeAg阴性CHB比HBeAg阳性CHB更难治愈,长期使用核苷类类似物可致耐药机率增多,故阴性病例将日益增多。HBeAg阴性CHB的产生主要与HBV基因前C区或核心启动子突变有关,其检出率为50%～70%。与HBeAg阳性CHB相比,HBeAg阴性CHB病情自发或持续缓解极少发生、中度/重度HBV相关肝病(慢性肝炎、肝硬化及HCC)比例较大、预后较差。HBeAg阴性CHB抗病毒治疗的持久应答率低,治疗时间更长,治疗终点亦难确定。拉米夫定(lamivudine,LAM)作为一种最早、应用最广泛的核苷类似物类抗病毒药物,已大量应用于HBeAg阴性CHB的抗病毒治疗当中。一般认为,在其治疗过程中,治疗前血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和HBV DNA水平、年龄、性别及HBV基因型与其疗效有关。而关于PC及BCP区变异研究极少涉及。因此,本研究连续收集2006年1月至2009年12月间在西南医院感染科门诊及住院接受LAM治疗HBeAg阴性CHB患者的临床资料和血清标本,系统的分析了在LAM治疗HBeAg阴性CHB过程中影响其疗效的各种因素;并且,采用聚合酶链反应(PCR)扩增后直接测序的方法检测了部分患者血清中PC及BCP区变异情况,并分析该变异对治疗效果的影响。主要研究成果1.203例接受LAM治疗的HBeAg阴性CHB患者中,180例患者获得病毒学应答(VR),应答率为88.7%,应答患者较之无应答患者基线HBV DNA水平较低。在长期治疗过程中,81例(45%)患者发生病毒学突破(VB),发生病毒学突破患者较之获得持续应答的患者基线HBV DNA水平较高;COX比例风险回归模型分析认为,治疗前HBV DNA水平以及治疗6个月时HBV DNA状态是发生病毒学突破的危险因素。2.采用PCR扩增后直接测序的方法对治疗前血清中HBV的PC及BCP区变异情况进行检测。共有101例患者治疗前血清留取并被检测,其中PC区G1896A位点变异41例(40.6%),BCP区A1762T/G1764A双位点变异44例(43.6%),两者并存12例(11.9%);COX比例风险回归模型分析认为,治疗前PC区1896位点变异、BCP区1762/1764双位点变异与应答密切相关;PC区G1896A位点变异组与野生组相比,初始应答率分别为83%和85%(P>0.05),第1年病毒学突破率分别为17%和10%(P<0.05),第2年病毒学突破率分别为35%和26%(P<0.05);BCP区A1762T/G1764A双位点变异组与野生组相比,初始应答率分别为80%和83%(P>0.05),第1年病毒学突破率分别为13%和12%(P>0.05),第2年病毒学突破率分别为32%和28%(P>0.05)。结论1.LAM治疗HBeAg阴性CHB过程中,治疗前较低的HBV DNA水平能够获得较好的应答,治疗6个月时HBV DNA阳性状态是病毒学突破的高危因素。2.PC及BCP区变异不会使HBV对LAM的敏感性产生变化,但随着治疗时间延长,PC区1896位点变异组比野生组更容易发生耐药;而BCP区1762/1764双位点变异组与野生组之间无明显差异。