研究背景:2009年4月,党中央、国务院医疗卫生体制改革方案明确了今后3年的5项重点工作,其中一项为进一步完善医疗保障体系建设。医疗保障制度的建设关系到千家万户的幸福,规范使用医保和新农合基金,制定合理的补偿和费用控制机制,达到医保管理机构、患者和定点医疗机构的和谐发展,是医保管理人员研究的主要课题。研究目的:本文通过研究职工医保住院患者的费用构成和影响因素,以期发现医保费用运行中的规律及存在的问题,为医保主管部门合理决策提供基本数据和理论基础,提出医院控制医疗费用的重点部分和环节,以达到医、保、患三方满意,保障职工身体健康的目的。资料来源:本研究选取某三级甲等综合性医院2007医疗年度2007年4月1日至2008年3月31日出院的全部职工医保住院患者。研究资料包括:①住院费用清单和医保患者住院费用结算账单②患者住院登记首页资料。本研究首先对原始数据进行预处理,删除缺项、漏项及不符合逻辑的病例,得到有效资料5815份。本课题的研究方法和步骤:①对医保住院患者基本信息,按不同的年龄、性别、类别、病种进行一般统计描述。②为保证研究结果的可信,对医保患者住院费用、住院天数进行频数分布分析,发现上述资料均呈明显偏态分布,因此在进行组间比较时,住院总费用、住院各分项费用均用中位数表示其均值,并做非参检验(Kruskal Wallis H秩和检验)。③对住院费用的各分项构成分析,用算术均数表示。上述资料均输入到EXCEL建立数据文件,利用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理。研究内容:本文对医保患者住院费用与住院天数的相关性进行了分析,对住院药品费用比例进行了比较,对个人负担水平进行了比较;对住院费用的医保甲类、乙类、自费项目进行了比较;对参保职工住院个人自负费用的分项进行了研究。研究结果:住院天数与住院患者的总费用高度正相关,药品费用占总费用的比例在各科室、各年龄段普遍较高,提示降低药品费用将有利用医疗总费用的控制。医疗保险降低了患者的个人经济负担。统筹金支付比例与医保规定、科室病情特点、医保目录范围高度相关。患者住院费用中乙类药品、乙类诊疗为主要支出,自费药品、自费诊疗占的比例较低。说明科室医疗保险工作意识较好,能够主动为患者使用医保内项目,同时也说明甲类项目在医疗保险目录中占的比例较少,应适当扩大甲类目录范围。职工医保住院个人负担中,结算部分为主要开支,乙类项目首先自负为第二大开支项目,特别是心内科、肿瘤内科等危重患者住院的科室,说明减少使用乙类医疗项目、降低结算自负率,降低起付线,减少自负比例,提高大额限额标准可降低住院患者经济负担。建议:①依法管理执行医疗保障制度,随着筹资水平和参保覆盖面的扩大,逐步提高统筹比例②发展社区卫生服务和家庭病床,建立双向转诊制度③扩大门诊慢性大病病种种类,提高限额;完善医疗保险药品、诊疗目录等完善医疗保险的规定④加大措施降低平均住院天数、药品费比例,加快床位周转,提高医疗收入技术“含金量”为定点医疗机构降低医疗费用,应对新医改的主要举措。⑤发展商业保险、医疗救助,降低困难人群的个人支付比例。⑥全面落实新医改方案精神。⑦医疗保险基金取出一定比例用于疾病预防。