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目的:评价在高血压和糖尿病患者中开展自我管理小组活动的干预效果,并探讨影响自我管理效能和自我管理行为的影响因素,为高血压和糖尿病自我管理的可持续发展以及本地区慢性病防控提供科学依据。方法:按照分层整群抽样的原则,在江苏省常州市武进区16个乡镇随机抽选38个社区。其中,随机抽选19个社区开展高血压患者自我管理,另外19个社区开展糖尿病患者自我管理。通过宣传动员,按照自愿报名的原则,开展高血压患者自我管理的社区每个社区招募高血压患者30人,并随机分为干预组和对照组;开展糖尿病患者自我管理的社区每个社区招募糖尿病患者30人,并随机分为干预组和对照组。全区范围内组建76个小组,其中高血压干预组和对照组各19个,糖尿病干预组和对照组各19个,每个小组15人,计划调查1140人。在干预组中采用患者自我管理小组模式,对社区医生和自我管理小组组长进行培训,培训后的小组长参考指导用书:《高血压自我管理》和《糖尿病自我管理》,授课和小组讨论相结合的方式开展小组活动,每2个月开展1次,历时1年,至少开展6次活动。对照组采用常规的社区宣传教育和每3个月1次的慢性病随访管理。分别在干预前和干预一年后,对所有干预组和对照组进行问卷调查、体格检查和实验室检查。自我效能、自我管理行为和卫生服务利用调查问卷改编自斯坦福病人教育研究中心开发的“慢性病自我管理研究测量表”。结果:1、共有招募高血压患者和糖尿病患者1168人,其中1085人完成了基线问卷调查和体检,应答率为92.89%。其中男性502(46.27%)人,女性583(53.73%)人;年龄范围36-96岁,平均年龄65.50±8.83岁;收缩压136.12±15.47 mm Hg,舒张压81.77±9.08 mm Hg,空腹血糖7.01±2.24 mmol/L,BMI 25.02±3.31 kg/m~2,腰围86.40±8.97cm,患病年限10.41±8.33年,症状管理自我效能得分6.71±2.24分,疾病共性管理自我效能7.01±2.20分,有氧锻炼103.38±103.58分钟/周,拉伸和力量锻炼4.80±23.30分钟/周,认知症状管理得分1.30±0.93分,与医生沟通情况得分2.22±1.15分。2、分别以自我管理效能、自我管理行为各条目平均得分为应变量,以年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入水平、吸烟、饮酒、体育锻炼、患慢性病年限等为自变量,采用多元线性逐步回归。结果显示,自我管理效能的影响因素为收入水平(β=0.487,95%CI:0.360~0.614,P<0.05)、文化程度(β=0.222,95%CI:0.062~0.382,P<0.05)、体育锻炼(β=0.175,95%CI:0.064~0.286,P<0.05);自我管理行为中认知症状管理的影响因素为性别(β=-0.206,95%CI:-0.352~-0.060,P<0.05)、婚姻状况(β=-0.244,95%CI:-0.421~-0.066,P<0.05)、吸烟状况(β=-0.108,95%CI:-0.202~-0.014,P<0.05)、患慢性病年限(β=0.009,95%CI:0.002~0.016,P<0.05)、收入水平(β=0.184,95%CI:0.128~0.240,P<0.05);与医生沟通情况的影响因素为收入水平(β=0.093,95%CI:0.025~0.161,P<0.05)和体育锻炼(β=0.129,95%CI:0.067~0.192,P<0.05)。3、高血压管理小组、糖尿病管理小组干预组和对照组基线特征比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。自我管理项目实施1年后,干预组下降的差值和对照组下降的差值相比,(1)高血压管理小组体质指数(BMI)多下降0.31kg/m~2,差异有统计学意义(P<0.05);腰围(WC)多下降0.46 cm,差异有统计学意义(P<0.05);收缩压(SBP)多下降3.91mmHg,差异有统计学意义(P<0.05);舒张压(DBP)多下降1.66 mmHg,差异有统计学意义(P<0.05);空腹血糖(FPG)多下降0.03 mmol/L,差异无统计学意义(P>0.05);血脂指标:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)的两组变化差异比较均无统计学意义(均P>0.05)。和对照组相比,干预组症状管理自我效能多上升0.41分,差异有统计学意义(P<0.05);疾病共性管理自我效能多上升0.50分,差异有统计学意义(P<0.05);有氧运动每周多增加32.17分钟,差异有统计学意义(P<0.05);拉伸和力量锻炼两组差异比较无统计学意义(P>0.05),认知症状管理多增加0.23分,差异有统计学意义(P<0.05);与医生沟通得分多增加0.26分,差异有统计学意义(P<0.05)。和对照组相比,干预组近6月看门诊次数多减少1.04次,差异有统计学意义(P<0.05);近6月看急诊次数、住院次数和住院天数干预组和对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。(2)糖尿病管理小组体质指数(BMI)多下降0.23kg/m~2,差异有统计学意义(P<0.05);腰围(WC)多下降0.33 cm,差异有统计学意义(P<0.05);收缩压(SBP)多下降4.29 mmHg,差异无统计学意义(P<0.05);舒张压(DBP)多下降2.38 mmHg,差异有统计学意义(P<0.05);空腹血糖(FPG)多下降0.45 mmol/L,差异有统计学意义(P<0.05);血脂指标:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)的两组变化差异比较均无统计学意义(均P>0.05)。和对照组相比,干预组症状管理自我效能多上升0.61分,差异有统计学意义(P<0.05);疾病共性管理自我效能多上升0.47分,差异有统计学意义(P<0.05);有氧运动每周多增加25.41分钟,差异有统计学意义(P<0.05);拉伸和力量锻炼两组差异比较无统计学意义(P>0.05),认知症状管理多增加0.27分,差异有统计学意义(P<0.05);与医生沟通得分多增加0.32分,差异有统计学意义(P<0.05)。和对照组相比,干预组近6月看门诊次数多减少1.12次,差异有统计学意义(P<0.05);近6月看急诊次数、住院次数和住院天数干预组和对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。4、自我管理项目实施1年后,高血压组患者在干预组血压控制率和规律服药率干预前后差异均有统计学意义(P<0.05),干预组与对照组相比,干预后的血压控制率和规律服药率差异均有统计学意义(P<0.05),且干预组效果较好;糖尿病组患者在干预组空腹血糖控制率和规律服药率干预前后差异均有统计学意义(P<0.05),干预组与对照组相比,干预后的空腹血糖控制率和规律服药率差异均有统计学意义(P<0.05),且干预组效果较好,其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论:慢性病患者自我管理效能和自我管理行为受性别、收入水平、文化程度、体育锻炼、患慢性病年限、婚姻状况等多重因素影响。开展慢性病自我管理活动有利于降低收缩压、舒张压、空腹血糖、体质指数和腰围,提高高血压患者血压控制率和糖尿病患者空腹血糖控制率,提高慢性病患者自我管理效能,改善自我管理行为,增加有氧运动运动时间、改善认知症状管理和与医生沟通情况,降低近6个月看门诊次数。在农村社区开展高血压患者和糖尿病患者自我管理的干预措施,投入小、覆盖广、易于接受,是一种慢性病综合防控的适宜推广技术。