腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)是乳腺癌根治性手术的组成部分,可以准确进行腋窝分期,提供腋窝淋巴结状况,对制定术后治疗方案及评估预后具有重要的意义。但ALND手术创伤大,易引起顽固性的上肢淋巴水肿、上肢感觉功能障碍以及心理创伤等并发症,给患者带来了很大的痛苦。近年来,早期乳腺癌的发现率明显上升。事实上大约有70%的早期乳腺癌患者在手术时未发现局部淋巴结受累。据报道,临床腋窝淋巴结触诊阴性的58例乳腺癌患者ALND后淋巴结呈病理阳性者仅占20.68%。可见临床上有很大一部分乳腺癌患者无需行ALND。前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)是首先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或第一组淋巴结,其组织学状况可以预示区域其他淋巴结的状况。由于相对腋窝淋巴结来说,SLN数目少,故SLN可更准确预测乳腺癌腋窝淋巴结的转移状况。NSABPB-32试验的长期随访结果已经表明,对于前哨淋巴结活检阴性的患者,进一步的腋窝清扫并不能改善患者的生存。理论上来说,SLN病理阴性者是可以免行ALND,腋窝复发率低。乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂主要有两种,包括核素法和染料法。2013年中国抗癌协会明确指出,乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物,推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂,可以使SLNB的提高成功率、降低假阴性率。经过严格的学习曲线和熟练操作后,可以单用蓝染料或核素示踪剂。亚甲蓝示踪剂目前被公认为示踪乳腺癌SLN有效的方法。亚甲蓝法无需特殊设备、操作简单,安全,蓝染淋巴结一目了然,易于推广,适合在各级医院开展工作,也适合各类患者,无明确禁忌症。SLN的诊断包括术中诊断和术后诊断。SLN术中快速、准确诊断可以有效地帮助手术医师及时判断SLN转移情况,如果术中SLN诊断阳性则术中立即行ALND,避免二次手术。所以,SLN术中诊断极为重要。但目前SLN术中诊断方法的准确性偏低,尚缺乏术中快速诊断的标准方法。SLN术后诊断结果也有不确定性,主要是由于SLN微小转移诊断困难等原因导致的SLNB假阴性率过高及结果不稳定。而常规SLN病理检测容易漏掉部分微转移灶,具有较高的假阴性率,限制了SLNB的临床广泛应用。所以目前对乳腺癌SLNB最佳示踪剂、SLN术中诊断的方法、SLN微转移灶的检测标准及检测方法等均存在一定的争议。本课题针对上述问题展开分析和讨论。第一部分探讨亚甲蓝示踪乳腺癌前哨淋巴结活检的临床可行性目的探讨亚甲蓝染料法示踪乳腺癌前哨淋巴结(SLN)的临床可行性以及前哨淋巴结活检在乳腺癌外科治疗中的应用价值。方法对170例腋窝淋巴结临床阴性的乳腺癌患者在行乳腺癌根治性手术前用0.5%亚甲蓝4mL同时行乳晕部和/或肿块旁注射定位SLN,术中确定并取下SLN,同时行腋窝淋巴结清扫术。术后SLN与非SLN分开行常规石蜡切片HE染色病理检测,对假阴性病例的SLN连续切片检测微转移。对比分析SLN与非SLN的病理结果,计算亚甲蓝示踪法SLNB的检出率、准确率、灵敏度及假阴性率。并将SLNB的检出率和假阴性率与相应患者的临床病理参数进行相关分析,分析影响检出率和假阴性率的可能因素。结果170例患者SLN成功检出157例,检出率为92.4%(157/170)；157例中腋窝淋巴结有转移者62例,占39.5%(62/157),其中SLN阳性53例,9例SLN阴性而腋淋巴结阳性,即SLNB假阴性,假阴性率为14.5%(9/62)。准确率为94.3%(148/157)；灵敏度为85.5%(53/62)。9例假阴性病例的SLN行连续切片发现2例阳性SLN,阴性SLN连续切片病理检测SLN微转移率为22.2%(2/9),SLN连续切片SLNB假阴性率为11.3%(7/62)。乳晕部注射组130例中,SLN检出率为93.0%；肿块旁注射组40例中,SLN检出率为90.0%,差异无显著性。乳晕部注射组SLNB成功121例,43例SLN呈阳性,7例SLN阴性而非SLN阳性,即7例为假阴性,假阴性率为14.0%；肿块旁注射组SLNB成功36例,10例SLN呈阳性,2例SLN阴性而非SLN阳性,即2例为假阴性,假阴性率为16.7%(2/12),差异均无显著性(P>0.05)。乳晕部注射法肿块位于外上象限组SLN检出率(85.7%)明显低于非外上象限组(96.6%)。SLN检测数目仅1个时,其假阴性率高达22.2%,而当SLN检测数目为4个及以上时,其假阴性率明显降低,为9.0%,差异有显著性(P<0.05)。SLNB的检出率和假阴性率与患者的年龄、分期、受体情况、组织学分级及有无脉管侵犯等临床病理参数无明显相关性。结论亚甲蓝示踪剂是一种安全、可靠的乳腺癌SLN示踪剂,具有较高的检出率；亚甲蓝示踪乳腺癌SLNB结果指导是否需要行ALND是可行的,但SLN常规石蜡切片HE染色病理假阴性率偏高可能限制SLNB在临床上常规应用；SLN检出数目可能影响SLNB的假阴性率,检出数目增加,SLNB的假阴性率降低；乳晕部注射或肿块旁注射SLNB的检出率和假阴性率无差异,但外上象限的肿块者建议行肿块旁注射或两种部位联合注射。第二部分 乳腺癌前哨淋巴结术中冰冻切片的诊断价值目的探讨前哨淋巴结(SLN)术中冰冻切片及多层切片方法冰冻病理检测在乳腺癌手术治疗中的应用价值。方法67乳腺癌患者术中行亚甲蓝示踪并成功行SLNB, SLN均行术中冰冻切片HE染色,依次记录单层切片、3层切片及6层切片冰冻病理结果。术后对SLN常规石蜡切片HE染色为确诊SLN转移的标准。计算不同切片方法冰冻病理诊断SLN的灵敏度、特异度、假阴性率以及与石蜡切片HE染色结果的符合率,并进行比较分析。计算6层切片SLN冰冻病理结果的敏感度、特异度及与SLN石蜡切片HE染色结果的符合率。评价SLN术中冰冻病理检测以及多层切片冰冻病理检测在SLN诊断中的价值。结果①本组70例患者中成功检出SLN者67例,检出率为95.7%(67/70)。67例患者共取出淋巴结1608枚,平均每例21枚。取出SLN174枚,平均每例2.2枚。67例患者石蜡切片LN转移者22例,LN转移率为32.8%(22/67),其中19例SLN阳性,有3为SLNB假阴性,常规石蜡切片病检的假阴性率为13.6%(3/22)。②单层切片冰冻病理的SLN转移率为5.9%(4/67)；3层切片冰冻病理SLN的转移率为10.4%(7/67)；6层切片冰冻病理SLN的转移率为26.7%(18/67)。③6层切片冰冻切片与术后石蜡切片的灵敏度为94.7%(18/19),95%的可信区间：91.2%-97.7%；特异度为95.6%(43/45),95%的可信区间：92.3%～98.0%；符合率91.1%(61/67),95%的可信区间：90.4%-97.6%。④与SLN石蜡切片HE染色结果比较：单层切片冰冻病理的灵敏度为21.1%(4/19)、符合率为73.1%(49/67)、特异度为100%(45/45)；3层切片冰冻病理的灵敏度为31.6%(6/19)、符合率为76.1%(51/67)、特异度为97.8%(44/45)；6层切片冰冻病理灵敏度为84.2%(16/19)、符合率为91.1%(61/67)、特异度为95.6%(43/45)。单层、3层、6层切片冰冻病理与石蜡切片HE染色比较,诊断的灵敏度和符合率分别比较：6层切片冰冻病理明显高于3层切片和单层切片,差异有显著性(P<0.05)。而单层切片组与3层切片组相比较,差异无显著性(P>0.05)。结论SLN术中冰冻病理对诊断SLN的转移是一种较可靠而快速的方法；多层切片方法可以提高SLN微小转移灶的检出率。6层切片冰冻病理术中诊断SLN优于单层和3层切片方法,诊断结果与SLN石蜡切片结果接近。第三部分 乳腺癌前哨淋巴结中分子诊断的临床研究目的探讨量子点免疫荧光组织化学(quantum dots immunohistochemistry, QDs-IHC)方法检测乳腺癌前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)癌转移的临床价值。方法45例浸润性乳腺癌患者行亚甲蓝示踪并成功完成了前哨淋巴结活检。SLN病理切片同时应用QDs-IHC双标法检测CK19和Her-2的表达以及免疫组织化学(immunohistochemistry, IHC)法检测CK19的表达,检测结果与SLN病理结果进行比较。应用卡方检验。结果45例患者发现有阳性SLN者18例,阳性率为40.0%(18/45例),其中包括3例SLN微转移。基于病例数,IHC检出的灵敏度为88.9%(16/18例),QDs双标法(CK19+Her2)检出的灵敏度为94.4%(17/18例),两检测方法相比检出的灵敏度无统计学差异(P>0.05)。共获得SLN121枚,共检出SLN转移36枚,包括微转移8枚,IHC检出率为72.2%(26/36),QDs双标(CK19+Her2)检出91.6%(33/36),两者相比QDs双标检出率显著高于IHC法(p<0.05)。SLN转移与肿瘤分期、组织学分级、激素受体状态、Her-2状态及有无脉管侵犯无明显关系(P>0.05)。结论QDs-IHC与IHC比较,两者应用价值等同,但前者可同时两种蛋白共定位以及低表达蛋白的检测,提高乳腺癌SLN转移及微转移的检出率。