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随着社会经济的发展，人民生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年增高。低血糖症是糖尿病治疗中常出现的一种临床综合症，如不及时处理可导致严重的不良反应甚至危及生命。因此重视糖尿病人的用药教育，做到对低血糖反应的早发现，早治疗，避免严重后果的发生，具有重要的意义。文中对该例低血糖昏迷引起的医疗纠纷进行分析，为提高药学服务质量，对用药简介、用药分析、用药教育进行了探讨。