研究背景：目前,我国前列腺癌的发病率远低于西方国家,但近年来也呈现显著上升趋势。上海市疾病预防控制中心的数据显示,前列腺癌发病率为11.81/10万人,位居男性恶性肿瘤的第5位。早期前列腺癌可通过根治性切除术或外放疗达到治愈,但就诊的大部分前列腺癌患者常由于高龄、伴随疾病多、机体状况差、病情晚期或惧怕手术、外放疗及并发症等因素,不适合或拒绝接受根治性治疗。因此,其它积极治疗方案包括内分泌治疗、近距离放疗、高效能聚焦超声、冷冻治疗、化疗等成为这部分人群的选择,其中又以内分泌治疗、放疗最常用。前列腺癌的内分泌治疗是指雄激素的去除治疗,其作用的机制建立在前列腺癌是一种雄激素依耐性肿瘤的基础上,通过抑制雄激素合成、阻断雄激素与其受体结合或抑制睾酮转化成双氢睾酮,降低体内雄激素浓度,抑制或控制前列腺肿瘤细胞增殖。按内分泌治疗是否持续应用,分为持续性内分泌治疗和间歇性内分泌治疗(intermittent hormonal therapy, IHT)。持续性内分泌治疗对前列腺肿瘤细胞的抑制非常明显,达到抗肿瘤目的；但在应用过程发现也存在不少问题,如医疗费用高,肿瘤细胞容易耐药产生激素非依赖性,并发症多,生活质量下降等。因此,提出IHT方案,通过间歇性阻断雄激素,使肿瘤细胞在治疗的间歇期补充雄激素重获增殖生长能力,延缓发展至雄激素非依赖性前列腺癌的进程。IHT的优势在于能够延长肿瘤对雄激素依赖的时间,提高患者生活质量,具有较好的经济学效益。IHT适用于各期前列腺癌的治疗,尤其是局限性病灶或治疗后复发者。但间歇期肿瘤细胞增殖,单一的治疗方式也可能加速病程进展。因此,能否联合放疗等其它治疗方式达到降低疾病进展的风险,接近治愈性治疗的效果,同时拥有较高的生活质量,是目前研究的热点之一。近距离放疗俗称内放疗,与外放疗同属于前列腺癌的放射治疗。放射线通过直接破坏肿瘤细胞DNA双链螺旋结构,产生自由基间接破坏肿瘤生长的内外环境,引发肿瘤细胞调亡。现阶段,国内前列腺癌近距离放疗主要指永久性125I粒子组织间植入持续低剂量率照射治疗技术(brachytherapy, BT),其适应症尚未完全统一,主要参考美国近距离照射治疗协会(American brachytherapy Society, ABS)标准：①低危前列腺癌患者(临床TNM分期为T1-2aN0M0; Gleason评分<7分；PSA<10ng/ml),前列腺体积小于50ml,采用单纯近距离照射治疗即可达到治愈。②多点或双侧活检病理阳性,肿瘤突破前列腺包膜或侵犯周围神经等中高危前列腺癌患者,根据具体情况联合外放疗、内分泌治疗或其他方法也可取得相当好的疗效。近年来,多数研究证实125I粒子植入近距离放疗技术治疗低、中危前列腺癌的疗效与外放疗相当,而相对外放疗,125I粒子植入微创、安全、有效,并发症发生率低,已在国内推广应用。持续雌激素联合放疗能够缩小进展期前列腺癌的体积,降低局部进展率。近距离放疗联合内分泌治疗目的在于减少放疗的并发症、内分泌治疗的副作用,最大限度地破坏肿瘤细胞,降低已存在或发生早期微小转移灶的风险,提高无事件生存率和总体生存率。Merrick等研究指出,125I或103Pd粒子植入治疗425例T1-T3期前列腺癌患者,5年生化无进展生存率94%,低危、中危及高危组分别为97.1%、97.5%和84.4%,中位PSA≤0.2ng/ml。从粒子植入近距离放疗、外放疗及根治性手术切除术三种治疗方式疗效的比较研究中,可以得出粒子植入在提高生活质量方面的优势尤为突出。目前,国内外多项研究表明内分泌治疗联合125I粒子植入治疗前列腺癌具有较好疗效,但病例入选标准,内分泌治疗方式,疗效评价等标准尚未达成共识。因此,本研究回顾性分析在我院接受间歇性内分泌治疗,间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入治疗前列腺癌患者的临床资料,为这两种方案的选择提供单中心的临床研究证据。目的：比较间歇性内分泌治疗和间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入治疗前列腺癌的临床疗效；探讨间歇性内分泌治疗前列腺癌生化无进展时间的影响因素；比较经会阴与经直肠两种穿刺途径125I粒子植入治疗前列腺癌的临床疗效及并发症。方法：回顾性分析2004年12月至2012年12月在我院诊断为前列腺癌患者,筛选接受间歇性内分泌治疗的患者82例(T2b-3aNOMo),其中40例联合125I粒子植入。随访时间38～50月,中位随访时间45月。按治疗方式不同分为间歇性内分泌治疗组42例,间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入组40例。间歇性内分泌治疗组(IHT组)采用药物去势联合抗雄激素药物的最大限度雄激素阻断治疗方案。药物选择：戈舍瑞林缓释植入剂联合比卡鲁胺片。监测PSA,当PSA≤0.2ng/ml维持3-6个月以上停止内分泌治疗。当PSA>4ng/ml开始进行下一周期治疗。间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入治疗组(IHT+125I组),间歇性内分泌治疗方案不变,在IHT第1周期第3个月进行125I粒子植入,放射处方剂量：145Gy。125I粒子植入采用两种不同的穿刺植入路径,其中经会阴穿刺植入24例,经直肠穿刺植入16例。收集患者一般资料,包括包括年龄,TNM期,Gleason评分,治疗前、治疗后6、12、24、36个月的前列腺特异性抗原,前列腺体积,最大尿流率,国际前列腺症状评分的指标值。比较两组患者间歇性内分泌治疗第一周期治疗期及间歇期持续时间,2年生化无进展生存率,生化无进展生存时间,治疗后PSA最低值≤0.1ng/ml的病例数。生化进展定义为治疗后PSA最低值间隔两周连续三次上升。125I粒子植入近距离放疗并发症按照ABS及RTOG推荐标准,分尿路及直肠并发症进行临床分级。运用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料采用x±s表示。同组治疗前后数据的比较采用配对t检验,两组间数据的比较采用两独立样本t检验。不同时间点指标值的比较采用重复测量的方差分析。率的比较使用卡方检验。生存分析使用Kaplan-Meier法、Cox回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.与治疗前相比,两组患者治疗后6、12、24、36个月PSA明显下降(IHT组：F=239.121, P<0.001; IHT+125I组：F=199.896,P<0.001),前列腺体积明显缩小(IHT组：F=391.526,P<0.001; IHT+125I组：F=278.635,P<0.001),最大尿流率明显提高(IHT组：F=559.471,P<0.001; IHT+125I组：F=783.875,P<0.001),国际前列腺症状评分明显降低(IHT组：F=516.685, P<0.001; IHT+125I组：F=639.230,P<0.001)。2.两组患者间歇性内分泌治疗第一周期治疗期持续时间无显著差异(P>0.05),间歇期持续时间差异有统计学意义(P<0.001), IHT+125I组优于IHT组。3.IHT组2年生化无进展生存率为38.1%(16/42),IHT+125I组2年生化无进展生存率为87.1%(35/40),IHT+125I组优于IHT组(x2=21.268,P<0.001)。4. IHT+125I组在生化无进展生存时间方面优于IHT组,联合能够延长前列腺癌患者的生化无进展生存时间(P<0.001)。5.IHT组治疗后PSA最低值≤0.1ng/ml病例数为该组患者28.6%(12/42),IHT+125I组为80%(32/40), IHT+125I组优于IHT组(x2=21.792,P<0.001)。6.单因素生存分析显示,治疗前不同年龄及PSA与治疗后2年生化无进展生存率无关(P>0.05)；治疗前不同Gleason评分、TNM分期、联合125I粒子植入和治疗后PSA最低值,与治疗后2年生化无进展生存率差异均有统计学意义(P<0.001)。7.将单因素分析具有统计学意义的4个指标进行多因素Cox回归模型分析得出：治疗后PSA最低值、联合125I粒子植入是影响间歇性内分泌治疗生化无进展生存时间的重要因素(P<0.001)。8.两种不同穿刺途径125I粒子植入治疗前列腺癌在临床疗效、尿路直肠并发症方面的比较无显著差异(P>0.05),但经直肠穿刺操作过程简便,时间短,无会阴部疼痛,植入后住院时间短(P<0.01)。结论：1.间歇性内分泌治疗和间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入,两种方案治疗前列腺癌均有效。相对间歇性内分泌治疗,间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入治疗能够提高2年生化无进展生存率,延长间歇性内分泌治疗的第一周期间歇期持续时间。2.治疗后PSA最低值、联合125I粒子植入是间歇性内分泌治疗前列腺癌生化无进展生存时间的重要影响因素。3.经会阴与经直肠穿刺途径125I粒子植入在临床疗效及并发症方面无差异,但经直肠穿刺操作过程简便,时间短,无会阴部疼痛,植入后住院时间短。