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目的：鼻胃管主要提供意识不清、或吞咽障碍者灌食营养液之管道.当非预期鼻胃管滑脱时，除影响患者饮食水分的摄取，增加护理师照护上的困难与医疗成本的提高，同时影响患者安全.根据异常事件系统统计分析，通报非预期管路滑脱事件13 件，鼻胃管类滑脱即占10 件(76.92％)，班别以大夜班发生居多(50.0％).分析约束现况，原因包括：主要照顾者认为就近照顾，无需约束(60.0％)；约束带固定不良(10.0％)；约束手套使用错误(20.0％)及约束松脱(10.0％).期提出具体改善、创新方案，降低鼻胃管滑脱率，提升患者住院照护质量.