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目的 探讨血浆N-末端脑利钠肽前体及D-二聚体联合检测能否应用于急诊科急性缺血性脑卒中患者的TOAST早期病因分型,最主要的目的是快速筛选出其中预后最差的心源性栓塞型,实现快速指导治疗和选择二级预防措施.方法 选取2012年6月至2014年6月在清远市人民医院急诊科就诊并收治入院的200例急性脑梗死患者,诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准,患者到达急诊科后均在10分钟内采血检测血浆NT-proBNP及D-二聚体水平,45分钟内行头颅CT检查收入神经内科病房,该群患者住院后完成心脏超声、经颅多普勒超声(TCD)、头颅MRl、MRA等检查,由神经专科主任医师根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果,将急性脑梗死患者按照TOAST分型标准进行分型,对各型间上述指标水平差异进行统计学分析.出院时,进行mRS评分(mRS大于3分为预后不良)评估预后.血浆NT-proBNP检测采用化学发光法,试剂盒由罗氏公司生产,在全自动生化分析仪测定.血浆D-二聚体试剂由德国西门子公司生产,在日本Sysmex公司CA7000全自动血凝仪测定.NT-proBNP及D-二聚体检验结果在1小时左右可得到.所有数据采用SPSS13.0数据库进行统计,计量资料结果以均数±标准差表示,两组间比较用t检验,非正态分布变量经对数转换正态化后分析,多组间比较采用方差分析.各变量间关系的分析采用直线相关分析,P＜0.05为差异有统计学意义.使用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic,ROC)探讨NT-proBNP和DD联合检测对心源性脑栓塞的早期诊断价值,寻找最佳cut-off值(检验水准a=0.05).结果 对2012年6月至2014年6月符合入选标准且病例资料完整的200例病例进行分析,男性103例,女性97例,年龄39～95岁,平均年龄68.84±12.52岁.(1)根据TOAST分型标准,LAA组58例(29.00％),CE组41例(20.50％),SAO组76例(38.00％),SOE组15例(7.50％)和SUE组10例(5.00％).(2) 200例病例中,LAA组58例(29.00％),平均年龄67.64±11.28岁,其中有26名(44.83％)女性；CE组41例(20.50％),平均年龄76.65±10.81岁,其中有28名(68.29％)女性病例；SAO76例(38.oo％),平均年龄69.13±9.86岁,其中有35名(46.05％)女性；SOE组15例(7.50％),平均年龄62.96±13.85岁,其中有8名(53.33％)女性；SUE组10例(5.00％),平均年龄63.25±13.47岁,其中有4名(40.00％)女性.TOAST分型各亚型组的患者年龄之间有统计学差异,CE组患者的年龄最大(P＜0.01),性别之间无统计学差异(P=o.115).(3)入院时,经SSS评估,CE组患者病情较TOAST其他亚型组严重(P＜0.01)；出院时,经mRS评估,CE组的预后较TOAST其他亚型组不良(P ＜0.01).(4)从发病至急诊科就诊的时间0.5～240小时,平均时间82.09±58.17小时,中位数72(Qu-QL=72)小时；住院时间2～91天,中位数21(Qu-QL=21)天.LAA组平均住院时间24.41±13.48天,CE组平均住院时间32.89±21.97天,SAO组平均住院时间17.53±10.38天,SOE组平均住院时间16.48±6.23天,SUE组平均住院时间15.57±7.37天.TOAST各亚型组的平均住院时间不同,CE组的平均住院时间最长,其次为LAA组,差异有统计学意义(P＜0.01).(5)NT-proBNP的平均值为335.96±223.58 pg/ml,中位数为205.11 pg/ml (Qu-QL=347.10 pg/ml),DD平均值为1.14±0.95 mg/L,中位数为0.98 mg/L (Qu-QL=1.52 mg/L).LAA组NT-proBNP的平均值为173.06±28.78 pg/ml,中位数为160.22pg/ml (Qu-QL=43.29pg/ml),DD平均值为1.42±1.12 mg/L,中位数为1.31 mg/L (Qu-QL=1.03 mg/L)；CE组NT-proBNP的平均值为537.34±207.80pg/ml,中位数为544.41 pg/ml(Qu-QL=207.20pg/ml),DD平均值为3.89±2.07mg/L,中位数为3.94 mg/L(Qu-QL=1.89 mg/L)；SAO组NT-proBNP的平均值为181.48±34.97pg/ml,中位数为179.7 lpg/ml(Qu-QL=52.34pg/ml),DD平均值为0.85±0.54 mg/L,中位数为0.79 mg/L (Qu-QL=0.65 mg/L)；SOE组NT-proBNP的平均值为169.82±14.39 pg/ml,中位数为155.20pg/ml (Qu-QL=27.90 pg/ml),DD平均值为0.64±0.32 mg/L,中位数为0.61mg/L(Qu-QL=0.23 mg/L)；SUE组NT-proBNP的平均值为158.45±13.39 pg/ml,中位数为150.23pg/ml(Qu-QL=26.87 pg/ml),DD平均值为0.60±0.29 mg/L,中位数为0.58 mg/L(Qu-QL=0.19 mg/L).TOAST各亚型的NT-proBNP、DD总体分布不同,P＜0.01.CE组患者血浆NT-proBNP水平显著高于TOAST其他亚型组(P均＜0.01),其血浆DD含量亦显著升高(与LAA组比较,P＜0.05；与SAO组和原因不明性脑梗死组比较,P均＜0.01),而LAA、SAO、SOE组与SUE组间的NT-proBNP、DD差异无统计学意义. (6) 使用ROC曲线,检验NT-proBNP、DD水平在急性缺血性脑卒中患者中,将CE组与其他TOAST各亚型组鉴别和筛选价值.NT-proBNP该ROC曲线下面积为0.896,诊断价值中等,标准误为0.033,其95％的置信区间为0.832～0.960,P＜0.01.当NT-proBNP取值(cut-off值)为412.42pg/ml,将CE组与其他TOAST各亚型组筛选出的敏感度为75.0％,特异度为88.7％.DD的ROC曲线下面积为0.687,诊断价值中等,标准误为0.037,其95％的置信区间为0.648～0.850,P＜0.01.当DD取值(cut-off值)为1.87mg/L,将CE组与其他TOAST各亚型组筛选出的敏感度为65.6％,特异度为68.4％.二者联合检测对CE早期诊断的敏感度为92.5％,特异度为89.3％.患者NT-proBNP水平与DD水平呈正相关.结论 (1)急诊室急性缺血性脑卒中患者TOAST病因分型中,以LAA、SAO和CE组所占比例为高；(2)急诊室急性缺血性脑卒中患者中,相对TOAST其他亚型组,CE组患者的入院时神经系统功能评估较严重,预后较其他亚型组差,平均住院时间最长；(3)急性脑梗死中,CE患者血浆BNP和DD水平显著升高,早期检测血浆BNP和DD水平有助于脑梗死病因学亚型,尤其是CE的早期诊断.(4)在我院急诊科快速检测急性缺血性脑卒中患者静脉血标本中的NT-proBNP及D-二聚体水平,建议：如NT-proBNP水平＞412.42pg/ml,可辅助用于CE组与其他TOAST各亚型组的快速鉴别与筛选,其敏感度为75.0％,特异度为88.7％；如D-二聚体水平＞1.87mg/L,可辅助用于CE组与其他TOAST各亚型组的快速鉴别与筛选,其敏感度为89.6％,特异度为68.4％.NT-proBNP水平与DD水平呈正相关.二者联合检测对CE早期诊断的敏感度为92.5％,特异度为89.3％.